精神分裂症是每一个精神科医生很熟悉也很挠头的疾病,精神科病房里的患者大多数都是精神分裂症,该病患病率不低,疾病负担比较重,一旦停药容易复发,往往需要长期系统治疗。当然也有很多患者经过系统规范的治疗,恢复的很好,能够正常的工作和生活,系统掌握精神分裂症的诊断和治疗是每一个精神科医生必备的技能,在这里我结合自己的临床经验,系统阐述有关精神分裂症以及药物治疗的知识,尽量把复杂的问题讲的简单一点,便于患者家属了解掌握,也希望广大患者早日康复。一、精神分裂症的概述1、有多少精神分裂症患者呢?精神分裂症(schizophrenia)是一种常见的精神病,据世界卫生组织估计,全球精神分裂症的终身患病率大概为3.8‰-8.4‰,美国的研究,终身患病率高达1.3%;我国1994年调查数据,城市地区患病率7.11‰,农村4.26‰。最新的全国精神分裂症流行病学调查结果尚未公布,根据既往的多项调查我个人估计中国精神分裂症患者大约在1500-2000万左右。2、精神分裂症的治疗情况好吗?由于精神分裂症发病的表现大多是幻觉、妄想等精神病性症状,常常会有行为怪异、情感不协调,很容易被家属以及周围人识别出来,大多数患者能够较为及时的就诊,然而诊断以后患者的治疗往往不彻底、不系统,患者经常减药,如果家属护理督促工作跟不上,就容易导致复发,如果积极配合医生,积极服药治疗,积极康复训练,很多患者恢复的很理想,能够正常的工作、生活,诺贝尔经济学奖获得者约翰纳什就是精神分裂症患者,他创立了博弈论,取得了伟大的成就,它本身就是精神分裂症患者。患病不可怕,我们积极治疗,都会有好的效果。3、为什么会得精神分裂症呢?目前认为精神分裂症的发病与以下多种因素有关系:性格特点,不良事件,压力,意外因素,遗传因素等等,真正的病因不明。精神分裂症等精神疾病是大脑的疾病,作为最复杂的器官:大脑,内部结构极其复杂,以亿为单位的大脑神经细胞彼此之间有着异常复杂的联系。目前认为精神分裂症患者大脑的神经递质出现了失衡,尤其是多巴胺(DA),5-羟色胺(5-HT)的异常与精神分裂症关系最大。那么抗精神病药物可以治疗精神疾病的原因就在于:作用于大脑的神经递质系统,使大脑神经递质趋向平衡和正常。目前较公认的观点是,易感素质和外部不良因素通过内在生物学因素共同作用而导致疾病的发生,其中患者的性格不良我认为是最重要的发病因素。二、精神分裂症的症状:精神分裂症症状的介绍1、感知觉障碍:幻觉最多见幻觉是指虚幻的知觉体验,在客观现实中并不存在某种事物的情况下,患者却感知到他的存在,是精神分裂症的常见症状。最常见的幻觉为幻听,周围没有人说话,患者却听到有说话声。以言语性幻听多见,内容为评论性、争论性、命令性,持续存在的言语性幻听也具有诊断价值。其它类型的幻觉有视幻觉、触幻觉、味幻觉、嗅幻觉、内脏幻觉等。2、思维障碍妄想的定义:这是一种个人所独有的、与事实不符的、病态的推理与判断,患者坚信不疑。只有符合以上所有的定义,才是妄想,否则就不能考虑是妄想,或者加以描述如可疑的妄想,一过性妄想。妄想是精神分裂症最常见的症状之一,关系妄想、被害妄想是最多见的妄想,患者感到自己受到威胁,无根据地认为有人想陷害、破坏、谋害自己,这是被害妄想。患者感到周围发生的事都与自己有关,是针对自己的,认为周围的人都在说他、议论他,这是关系妄想。被动体验包括:被控制感:患者感到自己的思维、情感、行为及躯体运动受外人或外界某种力量控制,不受自己的控制;内心被洞悉感:认为自己的想法和所做的事别人就都已知道。还有认为自己的父母不是亲生父母,这是非系统妄想。坚信爱人对自己不忠,另有外遇,这是嫉妒妄想,夸大妄想:坚信自己的能力很强、地位很高、非常的富有。思维松驰:患者整段的谈话缺乏逻辑性,不能围绕谈话的中心思想明确表达意义,与其交谈有十分困难的感觉,使人感到迷惑不解。思维破裂:思维松散进一步加重,语句之间缺乏联系,言语凌乱,前言不搭后语。思维中断:患者在说话时联想突然中断,脑内一片空白,之后转换为新的话题。思维插入:有时感到脑子里的想法不是自己的,是外界强加的,是别人借自己的脑子思考问题。思维扩散:自己的想法被扩散出去,所有人都知道。逻辑倒错:患者的逻辑推理过程离奇古怪,荒谬离奇。病理性象征性思维:将一些普通的词句、动作、符号赋予特殊的意义,除患者外旁人无法理解。语词新作:创造字、词或符号,并赋予特殊的意义。3、情感症状:情感平淡:患者对周围事物情感反应缺失,如对亲人的关心体贴消失了。情感淡漠:对涉及自身利益的重大事漠不关心,对一般人都感到烦恼痛苦的事,患者无相应的情感反应。情感不协调:。还可表现情感与周围环境不协调,无原因自笑,很难与患者进行情感沟通。上述症状为精神分裂症特征性症状。4、自知力自知力指患者对自己疾病的认识能力。无自知力是指患者对幻觉、怪异的想法和行为异常意识不到,认为这些都是真的,不能认识到自己精神活动有问题,不能意识到自己的病态变化,否认有病,一旦患者痊愈,都会恢复自知力,知道自己都有哪些异常的表现。5、精神分裂症的危害精神分裂症得到及时、规范的治疗,绝大部分症状都可以缓解,可以避免发生不良的结局。如未获得及时治疗,患者日常学习、工作、生活能力会明显受损,学生会退学、休学,成人因工作能力受损而失去工作,亲情丧失,对家人不知关心照顾,不能承担家庭的责任。晚期会出现精神衰退状态,造成精神残疾。有时受幻觉、妄想、等精神症状的影响,患者可能出现伤害自己和他人的行为。精神分裂症不同时期的症状特点:1、疾病早期症状特点大部分病人属慢性起病,学生学习成绩明显下降、丧失工作的积极性,工作能力下降、对人冷淡,待人疏远,兴趣丧失,对家人亲情丧失、不知关心照顾,生活懒散,言语离奇,有时令人费解,敏感多疑,性格明显改变、常伴有明显行为异常。部分病例可急性起病,表现为突然兴奋、冲动,言语凌乱,行为紊乱,幻觉和妄想。2、进展期的症状特点往往以幻听、幻视等幻觉,关系妄想、被害妄想、被监视感、思维被洞悉感等阳性精神病性症状为主,冲动行为、易激惹、攻击行为也比较多见,受幻听、妄想的支配,患者往往会做出令人根本无法理解的事情,因为此时,患者已经不能正确判断自己以及周围的环境了,很多患者出现肇事肇祸都是受到这些症状的影响所致,我有一个患者,住院前突然从天桥下跳下来,造成多处骨折,住院后经过治疗缓解了,询问患者为何跳天桥?患者说当时听到有声音说有人追杀他,杀手马上就要到了,他非常恐惧,觉得走投无路,于是就跳了下去,这就是幻听和被害妄想,患者没有自知力,无法判断真假。3、慢性患者的症状特点:慢性患者往往以阴性症状为主,表现为不爱说话,言语简单,内容贫乏、表情不丰富,严重的患者会出现情感淡漠,表现孤僻、被动退缩、缺乏主动性和积极性,整日无所事事,生活懒散,无高级意向要求(意志减退),工作、学习、交往没有兴趣,能力明显下降,社会功能受损。三、如何诊断精神分裂症?依据患者病史以及与患者的精神检查结果,有经验的精神科医生大致可以诊断出来,但是,如果患者发病年龄小,处于发病早期,症状不典型,医生不细心,家属汇报病史不全面,很容易导致误诊。我经常在临床工作中,有时外院诊断为精神分裂症的患者更改为抑郁症,或者伴妄想的抑郁症,为啥?因为经过仔细问诊,我认为诊断精神分裂症的证据不足,不够症状学标准,大家记住,并不是有多疑就是妄想,必须是坚信且长期存在的多疑才能考虑是妄想,否则就是可疑的妄想,即便是有妄想、幻觉也不见得就是精神分裂症,要看患者整个的病情演变以及症状的持续时间和牢固度,去年有一个在北京回龙观医院住院的患者,住院诊断为精神分裂症,有典型的非血统妄想,认为爸妈是假的,发病时胡言乱语,精神错乱。我经过仔细问诊,考虑抑郁症伴妄想可能性大,给予抗抑郁治疗加上抗精神病药物,今年夏天患者出现躁狂发作,确定诊断为双相情感障碍。还有一个12岁男孩,北大六院诊断为儿童精神分裂症,我仔细问诊后,考虑抑郁伴焦虑、强迫可能性大,因为他的妄想不是坚信的,不够妄想的标准,经过心理治疗和药物治疗,现在升入高中,已经丝毫看不出有病的样子。还有诊断为双相情感障碍的我考虑是焦虑强迫,不在一一列举,总之,诊断务必尽可能准确,这需要家属提供详细的病情摘要,描述时客观描述。1、下面谈谈精神分裂症的诊断标准:本症是一组病因未明的精神病,多起病于青壮年,常缓慢起病,具有思维、情感、行为等多方面障碍,及精神活动不协调。通常意识清晰,智能尚好,有的病人在疾病过程中可出现认知功能损害,自然病程多迁延,呈反复加重或恶化,但部分病人可保持痊愈或基本状态。[症状标准]至少有下列2项并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落,单纯型分裂症加规定:1反复出现的言语性幻听;2明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯,或思维贫乏或思维内容贫乏;3思想被插入、被撤走、被播散、思维中断,或强制性思维;4被动、被控制,或被洞悉体验;5原发性妄想(包括妄想知觉,妄想心境)或其他荒谬的妄想;6思维逻辑倒错、病理性象征性思维,或语词新作;7情感倒错,或明显的情感淡漠;8紧张综合征、怪异行为,或愚蠢行为;9明显的意志减退或缺乏。[严重标准]自知力障碍,并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。[病程标准]1符合病症标准和严重标准至少已持续1个月,单纯型另有规定。2若同时符合分裂症和情感性精神障碍的症状标准,当情感症状减轻到不能满足情感性精神障碍症状标准时,分裂症状需继续满足分裂症的症状标准至少2周以上,方可诊断为分裂症。[排除标准]排除器质性精神障碍,及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。尚未缓解的分裂症病人,若又罹患本项中前述两类疾病,应并列诊断。精神分裂症的分型诊断标准:20.1偏执型分裂症[F20.0]符合分裂症诊断标准,以妄想为主,常伴有幻觉,以听幻觉较多见。20.2青春型(瓦解型)分裂症[F20.1]符合分裂症诊断标准,常在青年期起病,以思维、情感、行为障碍或紊乱为主。例如明显的思维松弛、思维破裂、情感倒错、行为怪异。20.3紧张型分裂症[F20.2]符合分裂症诊断标准,以紧张综合征为主,其中以紧张性木僵较常见。20.4单纯型分裂症[F20.6][诊断标准]1以思维贫乏、情感淡漠,或意志减退等阴性症状为主,从无明显的阳性症状;2社会功能严重受损,趋向精神衰退;3起病隐袭,缓慢发展,病程至少2年,常在青少年期起病。20.5未定型分裂症[F20.3][诊断标准]1符合分裂症诊断标准,有明显阳性病症状;2不符合上述亚型的诊断标准,或为偏执型、青春型,或紧张型的混合形式。[说明]本型又名混合型或未分型。20.9其他型或待分类的分裂症[F20.8;F20.91]符合分裂症诊断标准,不符合上述各型的诊断标准,如:20.91儿童分裂症、20.92晚发性分裂症等。注意:幻觉、妄想是精神分裂症的主要症状,但是,不要认为患者有了幻觉、妄想,就是精神分裂症,抑郁症等其他精神疾病也一样会有幻觉、妄想,诊断必须要全盘考虑,仔细问诊,明确症状,才能准确诊断。四、精神分裂症的药物治疗介绍:1.治疗原则①早发现、早治疗、系统治疗:需足量、足疗程进行药物治疗,需要长期服药治疗,切记不可随意停药、随意减量。抗精神病药物选择需考虑患者精神症状、服药后的副反应、个体对药物的耐受性,经济承受能力,药物的剂量应个体化,并随不同的治疗阶段进行调整。②长期治疗:患者需要长期服药治疗以及加强心理治疗和干预,因为患者会面临许多心理和社会问题,如歧视、自卑等,这既是疾病表现的一部分,也是病后的心理应激反应,通常要进行心理的干预;家属对患者的治疗、康复起着非常重要的作用,因为精神分裂症患者服药依从性往往非常差,时常停药、私自减量,导致疾病反复发作,病情迁延不愈,家属需要了解疾病的以及药物治疗的相关知识,督促患者服药,支持患者治疗,防止患者自行停药,防止反复发作,维持病情的长期稳定。精神分裂症需要持续的药物治疗和心理社会干预。2.治疗疗程:个人临床经验显示精神分裂症还是长期服药治疗为宜,最好不停药。①急性期治疗:缓解主要症状,足量药物治疗,疗程至少12周;②巩固期治疗:疗程至少3-6月,防止已缓解的症状复发,使用原有效药物和剂量继续治疗。③维持期治疗:维持病情稳定,防止疾病复发,坚持药物治疗,根据个体病情确定维持药物种类及剂量,疗程为长期。个体化原则是精神分裂症等精神疾病药物治疗的总原则,药物维持治疗的种类以及剂量和时间应个体化,与疾病严重程度、缓解程度、环境因素、病前性格、既往用药的剂量和时间等有关,需综合考虑。精神分裂症药物治疗介绍抗精神病药物的分类:1.按照药物发明的先后,分为老药:氯丙嗪,奋乃静,舒必利,氯氮平等,还有新药:奥氮平,阿立哌唑,齐拉西酮,喹硫平,氨磺必利,利培酮等。2.按照药理的不同又分为经典抗精神病药:氯丙嗪,氟哌啶醇,舒必利等以及非经典抗精神病药物:氯氮平,奥氮平,利培酮,喹硫平等。3.按照药品的剂量,分为高效价药物:氟哌啶醇,奋乃静,利培酮等,还有低效价药物:氯丙嗪,氯氮平,喹硫平等。区分的方法是看每一片的单位:如果一片的剂量是1mg,2mg的就是高效价药物。剂量是25mg,50mg的,就是低效价药物。两种药物各自有着不同的药理特点和临床使用注意事项。4.按照药物的作用时间长短,又分为长效药:只有一种口服长效药:五氟利多,管一周,其他长效药均为针剂:哈利多,氟奋乃静癸酸酯,哌泊塞嗪棕榈酸酯,利培酮长效微球等,打一次能管2-4周的病情。以及短效药:几乎所有口服药都是短效药。5.价格不同又分为便宜药和贵的药物。如果经济条件不好的话,吃便宜的国产药就行,如果经济条件很好,那就吃进口的,进口的药物品质要稍好一些,但是国产药性价比更高,大家不要盲目迷信进口药。注意:药物的疗效和价格不成正比,贵的药不一定疗效更好。6.按照疗效又可分为疗效好的和疗效一般的药物。7.按照副作用的大小又可分为副作用大和副作用小的药物,所以评价一个药,要从多个层面进行分析:疗效?价格?副作用?药理学特点?每一种药物都有其优点和缺点,合理选择,正确使用抗精神病药物,可不是一件简单的事情。我主要从疗效,副作用来评价药物,毕竟疗效好,副作用小的药物是我们大家都追求的目标。决定疗效的关键就是药物的药理作用,而药物的药理作用取决于药物的化学结构式。如何使用抗精神病药物:按照疗效,可以把几十种抗精神病药物分为疗效最好,疗效较好,疗效一般三个层面。就好比是军队,军队里面有王牌部队和一般部队,王牌部队战斗力就强,老打胜仗,这个王牌部队就好比是疗效最好的抗精神病药(王牌药),当然啦,王牌军也会打败仗,用来比喻疗效最好的药有时也会治不好患者的病,这是因为药物治疗有个体化差异,但是总的来说王牌药的疗效是最好的,治好病的可能性最大。注意:服用任何抗精神病药物,都要定期查血常规,肝功,血糖,心电图,发现问题及早解决。一般来说,首次发病的患者往往疗效好,如果多次复发,病程较长的话,治疗起来就越棘手,疗效往往不好。我的用药思路:主要是根据患者的病情选药,1.如果患者处于急性期或者复发期,症状明显,大量幻觉妄想,冲动等等,还是尽早使用强效药物(王牌药物),以便尽快控制症状。2.如果患者阳性症状(幻觉妄想)不明显,阴性症状重的话,可以考虑选择对阴性症状疗效相对较好的药物治疗,比如氨磺必利,舒必利,阿立哌唑等。3.如果病情平稳,原来药物副作用重,可以加用缓解副作用的药物;也可以逐步减量原来药物,换用副作用小的药物维持治疗。用药的几个方法1.一般来说,药量加要慢慢加,减得话慢慢减,具体几天加减,要看患者的病情和患者对药物的耐受情况。2.一般来说用药原则是单一使用药物,系统治疗:药量要够,服药时间要够,疗效不好,调整治疗方案:加量,换药或者合并用药。3.如果单一使用多种药理作用不同的药物疗效不好,或者副作用大,合并用药也是经常使用的方法,有时合并用药会起到更好的疗效。合并用药的原则:不要把药理作用相似的药物合并使用,要把药理作用不同的药物合用,高效价药物与低效价药物合用,长效药物与短效药物合用。希望起到1+1>2的效果。抗精神病药物的评价及分析先说一下抗精神病药物的副作用,几乎任何一个抗精神病药物都有副作用,药理不同,副作用也不同,比如高效价的药物往往容易引起锥体外系副作用,而低效价药物容易引起困倦、肥胖等,我们不要谈副作用就害怕,更不要认为患者会越吃越傻,我们正确面对副作用,积极预防,积极处理副作用,积极复查各项化验和检查,积极观察患者的表现,积极回应患者的不适主诉并及时处理就可以了。要想患者康复,耐受并且接受副作用也是我们要付出的代价。我会专门写一篇药物副作用的文章给大家看的。理想的药物:疗效好,副作用没有,实际上这只是理想,任何一个药也不可能治好所有的精神分裂症患者,至于副作用,还没有有那个药可以说没一点副作用。强效药物(王牌药)我要详细的介绍王牌药物。1.氯氮平:世界公认的最有效的抗精神病药物,也是治疗难治性精神分裂症的首选药。常用剂量:150-400mg/日。我还是一名实习医生的时候,跟着老院长出门诊,老院长当时70多了(1996年),是我们国家最早的一批精神科医生,他对我说氯氮平是一个好药,疗效卓越。我的实习医院是济宁精神病院,建于1948年,前身是军队医院,曾收治抗美援朝时患精神障碍的军人,当我实习时,患者穿的都是军装,我当时经常去收发室拿班里的信件,医院收发室的一名工作人员也穿着军装,原来他也是一名患者,住院时间相当长,病情恢复的也很好,就让他在收发室帮忙,可以自由出入医院,后来熟悉了,聊过他的病情,据他讲还是服用氯氮平恢复的正常。举着两个例子是说在2000年以前,新的非经典抗精神病药物比较少的时候,氯氮平是经常使用的,疗效卓越的药物,包括我刚毕业时,收治的新患者,往往首选氯氮平,疗效好,患者锥体外系副作用小,我是经常用。然而随着对抗精神病药氯氮平物的认识深入,新的药物不断用于临床,对氯氮平也有了更新的认识,我对他的评价是:天使和魔鬼的化身,天使是比喻疗效好,魔鬼是比喻副作用大。氯氮平的副作用:白细胞减少,心脏副作用:心率快,影响心脏功能,影响血糖,便秘,流口水,嗜睡,肥胖等等,这些副作用发生率均较高,要求经常查白细胞。那么目前临床如何使用氯氮平呢?这个药物现在是三线用药,最后才考虑使用,多用于难治性精神分裂症,或者小剂量合并使用也是可以的,只要剂量应用合适,副作用控制在能接受范围内,氯氮平仍然是一个优秀的王牌药物。国外对于氯氮平的使用也是如此,三线药物,多用于难治性精神分裂症,服用氯氮平期间:刚开始服时,一周查一次血常规,3个月后2周查一次,半年后1个月查一次,再过几年以后,3-6个月查一次,为了早发现白细胞减少这个最严重的副作用,早发现早处理,白细胞减少会痊愈的。1970年代发明氯氮平后,欧洲患者出现了几粒因为白细胞减少致死的患者,结果欧洲禁用,后来才重新开始使用氯氮平,1970年代我们国家仿制成功后一直在用,采取及时复查白细胞的方法。较好的预防了这个副作用的发生。2.奥氮平:从名字上就可以看出,奥氮平和氯氮平是不是有点关系啊,没错,氯氮平和奥氮平在化学结构式上非常接近,就像兄弟俩。在国内用于精神科临床已有10多年了,临床实践证明该药对阳性症状(幻觉妄想)以及阴性症状(孤僻、退缩、懒散)均有卓越疗效。常用剂量10-20mg/日,个别患者可能要用到30mg,副作用远比氯氮平要小。常见的副作用有:困倦,肥胖,肝功高,个别女性患者也会影响月经。锥体外系副作用小(锥体外系副作用是指抗精神病药物引起的手颤,肌张力高,身上发紧,活动不灵活,坐立不安等副作用)。我在1998年时收治了一位年轻女性患者,上大学2年级,诊断精神分裂症,病情非常严重,服用氯氮平。3个月后恢复的很好,一直服药维持,2000年查出白细胞减少,后换用奥氮平,服药至现在,每日5mg,患者顺利大学毕业,后来又考上硕士,北大博士,已毕业当上了大学老师。我对奥氮平是很喜欢的,因为患者用上这个药大多能恢复得比较好,除了治疗精神分裂症,对于躁狂,还有抑郁症,奥氮平也都有不俗的表现,当然了,奥氮平也不是万能药,也会对一些患者疗效不好,王牌军也会打败仗吗。奥氮平的常见副作用:肝功异常,困倦,肥胖,血糖异常,个别女性患者月经不正常,罕见迟发型运动障碍。及时复查各项化验,复查心电图,及早发现问题还是较容易解决这些问题的。3.氟哌啶醇:这是一个老药,在欧洲氟哌啶醇被誉为抗精神病药物的“金标准”,因为这个药疗效好,但是他有一个大问题:太容易出现锥体外系副作用,患者往往不舒服,还没等加到治疗量就出现严重副作用了,长期使用也容易出现迟发型运动障碍(TD),这些副作用严重干扰了氟哌啶醇的使用,如果患者能耐受副作用,往往疗效会比较好。常用剂量8-16mg吧。据说国外的氟哌啶醇质量好,副作用小,只是听说。氟哌啶醇的长效针哈里多,副作用较小,适合长期维持治疗。3-4周肌注一次,每次50-100mg。现在对于严重兴奋的患者,短期肌注氟哌啶醇注射液是最常用也是最有效的方法。还有就是电休克治疗,前一段时间氟哌啶醇注射液缺货,我们大家都说精神科没法干了,可见氟哌啶醇注射液在临床上的重要性。因为除了氟哌啶醇注射液,别的疗效好副作用偏小的针剂还真没有。氟哌啶醇有长效针,叫哈力多,泰国产,40一支,3-4周肌注1-2支,维持病情不错。顺便提一下,利培酮是在氟哌啶醇的基础上研制出来的,化学结构上有一定的关系,是远亲的关系。而五氟利多和氟哌啶醇属于同一大类的药物,关系更密切一些,是近亲的关系。决定疗效的关键就是药物的药理作用,而药物的药理作用取决于药物的化学结构式。4.氨磺必利目前国内较新的抗精神病药,法国研发的药,有研究表明:它的疗效可以和奥氮平,氯氮平相似,欧洲用的多,常用剂量400-1200mg/日,价格较贵,200mg大约19元左右。我的使用经验是这个药有特色,疗效有时相当出色,但是普遍性似乎不如奥氮平更有效,奥氮平是机关枪的话,氨磺必利就是冲锋枪。与奥氮平合用治疗难治性精神分裂症,疗效还不错。400-600mg/日对阴性症状较好,800-1200mg/日对阳性症状较好,资料是这么说的,临床实践下来,差不多也是这样。和氨磺必利关系最接近的是舒必利,这两个药是近亲,但是舒必利抗精神病的作用弱,对于阴性症状效果较好,这两个药有个最大的副作用是影响泌乳素,造成女性患者不来月经。舒必利最初是作为治疗恶心呕吐的药物研发出来的,后来发现有治疗精神分裂症的作用。4.鲁拉西酮与布南色林鲁拉西酮是目前国内最新的抗精神病药,布南色林其次,均为日本住友研发的药,鲁拉西酮的药理作用十分独特,是DA2和5-HT2A强阻断,5-HT7Z阻断,5-HT1A部分激动,治疗精神分裂症和双相情感障碍抑郁发作的首选,美国上市10年,文献报道疗效很好,关键是副作用很小,几乎就是完美药物的代表,我用了数十例患者,根据我的亲身体会来看,疗效还不错,对于情感症状有优势,当然还要继续观察。布南色林作用机理是DA2受体强阻断剂,5-HA2A受体强阻断剂,对DA2的阻断作用是氟哌啶醇的20余倍,是最强的,我使用了一百余例患者,个人认为疗效还是不错,控制躁狂发作以及阳性症状不错,副作用也不大。副作用主要是锥体外系不良反应。综合来看,情感症状和精神分裂症的阴性症状鲁拉西酮优于布南色林,精神分裂症的阳性症状布南色林优于鲁拉西酮。缺点价格较高偏贵。对与每一位患者来说,不管吃那种药,只要你吃着效果好,副作用小,这就是好药。王牌药说完了,那就说说一般疗效的药,重点放在药物本身的特点上。一.新型抗精神病药物(非典型抗精神病药物)所谓非典型药物和典型药物的区别是:典型药物的药理学特点是主要阻断大脑的DA(多巴胺)受体来发挥疗效,而非典型抗精神病药物的药理学特点是:除了多巴胺(DA)还作用于5-羟色胺(5-HT),对5-HT的作用更明显。1.利培酮:这个药是从氟哌啶醇的基础上研发出来的,而氟哌啶醇是王牌药,说明这个药的疗效应该不错,临床实践也的确支持这个观点,利培酮的疗效还是不错的,属于较好疗效的范围。常用剂量2-6mg/日。特点是:对患者的阳性,阴性效果均比较好,价格适中,1mg国产的2元多,进口的3元多。利培酮有水剂,1ml=1mg,滴到饭菜里,适合拒绝吃药的患者暗服药(偷着吃药),缺点:控制兴奋作用偏弱,大剂量下(每日4mg以上)容易出现锥体外系副作用。对中枢泌乳素的影响相当大,造成的副作用就是女性不来月经,男性性功能障碍,这个副作用与剂量紧密相关,剂量小的话一般没事,剂量大的话容易出现。年轻女性不建议首选,也比较容易引起肥胖。至于帕利哌酮(芮达)这个药,价格很贵,实际上和利培酮差不多,他其实就是利培酮的活性代谢产物9-利培酮,本质上和利培酮差不多,价格贵了很多,不过副作用小一点,也有长效针,价格较贵,100mg一支的要1858元,比哈力多贵多了。恒德是利培酮长效微球注射剂,利于维持治疗,每2周注射25-37.5mg,剂型有特点,但是价格太贵,适合经济条件较好的患者维持治疗用。善思达也是长效针剂,和恒德差不多。目前似乎恒德停产了。2.喹硫平:这个药副作用不大,有较强的镇静作用,助眠作用强,常用剂量200-750mg/日,价格国产的100mg一片的每片大概2元多,进口的100mg大约10元吧。说明书剂量偏小,最大750mg/日,实际上再加大一点也是可以的,剂量小的话,治疗精神分裂症疗效弱一些,我见过一个难治性精神分裂症患者每日口服1500mg,效果较好。但是你别看了我的介绍自己盲目加量,请在精神专科医生指导下用药。总的来说疗效一般,但是副作用偏小。也比较容易引起困倦和肥胖。对于痴呆患者的精神症状,小剂量喹硫平效果较好。,3.阿立哌唑片:这个药药理作用复杂,常用剂量10-30mg/日。价格国产的10mg是6元多,进口的大概要贵上3倍。镇静作用轻,不容易引起困倦。对于阴性症状效果较好,临床也支持这一个结论。据说这个药物已经是销量最大的了,在美国,胜在疗效和副作用的均衡上。对于阳性症状,效果一般,对与阴性症状疗效还是可以的。副作用小,阴性症状疗效好是阿立哌唑的特点。维持用药还是可以的。我在临床上,使用奥氮平联合阿立哌唑治疗难治性精神分裂症,取得极佳的疗效。4.齐拉西酮:这个药的突出优点是不引起嗜睡,不引起肥胖,副作用小是其优点,缺点是要监测心电图,有可能引起QT间期延长,如果出现QT间期延长就要停药。常用剂量80-120mg/日,价格进口的40mg每粒16元多,国产的40mg大概是6元吧。服用这个药有一点注意:要与餐同服,这样吸收的好,不这样的话,吸收的药量要减少三分之一。开始吃的时候小剂量下可能会引起患者激活,患者表现的可能会兴奋一些,继续加量就会好了,厂家宣传该药对抑郁有治疗作用。二.典型抗精神病药物(老的抗精神病药物):价格低廉是他们的共同点。1.氯丙嗪:第一个应用于精神科临床的抗精神病药物,似乎是上个世纪50年代,划时代的药物,开创了精神分裂症的药物治疗新时代,在氯丙嗪发明之前,精神分裂症患者只能靠:电休克治疗、胰岛素昏迷疗法、发烧疗法等进行治疗。这些非药物治疗是从1930年代开始使用,到现在唯一还在临床使用的,被证明疗效卓越的非药物治疗只有电休克治疗。氯丙嗪是低效价药物,镇静作用强,常用剂量200-600mg/日,该药副作用偏大,主要有锥体外系副作用,对泌乳素有影响,对肝功影响大,最好中小剂量使用。氯丙嗪有针剂可供注射控制兴奋,但是只能肌注3-5天,时间长了,对肌注部位的肌肉有刺激,造成肌肉受损,只能临时使用。2.奋乃静:这个药不错,属于高效价药物,锥体外系副作用不大,镇静作用轻,对血糖,心脏等的副作用也不大,维持治疗较好。它有长效药,是针剂,叫氟奋乃静癸酸酯,2周肌注一次,每次1-2支,对阴性症状疗效相对较好。3.舒必利:对阴性症状效果较好,治疗精神分裂症疗效一般,常用剂量300-1200mg/日,有个大的副作用是造成泌乳素升高,对年轻女性影响大,不来月经,这个副作用与剂量有关系,剂量大容易出现。4.五氟利多:唯一口服长效药物,每片20mg,每周服用2-3次,每次1片或者二分之一或者三分之一片,别按说明书吃,容易引起锥体外系副作用。治疗精神分裂症一般,但是维持治疗还可以,服用简单,也可以给不配合吃药的患者暗服药,方便。还有泰尔登,三氟拉嗪片,甲硫哒嗪,高抗素,复抗素,等等这些老药,基本上已经不生产了。目前临床上往往首先选择非经典抗精神病药物治疗患者,原因是副作用相对较小,疗效还不错,老药也在用,用的相对少了。服用方便,副作用小的药物,在今后依然是主流用药。对与每一位患者来说,不管吃那种药,只要你吃着效果好,副作用小,这就是好药.至于每一位患者服用哪种药物合适,则要考虑到患者的病情,既往用药经历及服药后的效果,患者对药物的耐受情况,副作用情况,还要考虑到患者的经济情况,综合考虑后做出决定,然后再随访患者,随时调整治疗方案,使患者逐步走向康复。五、心理治疗、社会干预1.心理治疗:帮助解决患者的心理问题和危机干预,我个人认为,药物治疗,心理治疗是患者康复的两条腿,相互合作,密不可分。心理治疗最合适的是精神科医生,其次是心理治疗师。2.康复训练:包括技能训练:帮助患者恢复社会功能和掌握疾病的管理能力;家庭干预:建立一个有利于患者疾病治疗和康复的家庭环境;社区服务:为患者提供各种可能的服务,使患者能够适应在社区中的正常生活,促进患者身心的全面康复。六、疾病预后预后良好的因素包括:性格开朗大方,胆大自信,独立自主性强,依赖心理轻,良好社会适应能力,急性起病,病程短,发病前存在明显的心理社会应激或躯体疾病,发病年龄晚,家庭和社会支持系统好,无反复发作史,无精神疾病家族史;反之预后不佳。从临床经验来看,凡是预后较好的患者,都是患者积极配合药物治疗,家属积极照顾,而预后不好的患者都是服药不规律,时常停药的患者,因此提高服药依从性,对于患者的康复,恢复正常的工作和生活,意义极其重大,因为抗精神病药维持治疗,对防止复发和再住院起着非常重要的作用,其中家属起到了关键作用,需要督促患者服药,陪伴患者定期门诊复查,和医生保持紧密的联系,家属积极鼓励、扶持患者,同时注意患者社会功能锻炼,多接触社会,不自卑而要自信。同时患者和家属也需要掌握疾病相关知识以及疾病的自我管理技能,有利于疾病的长期良好预后。可以说家属是精神分裂症患者的守护神,非常辛苦,向家属致敬。七、我想说几句话①消除对精神分裂症的偏见,接纳包容患者请尊重、理解、接纳、关心、支持、帮助患者;同时患者和家属要正确认识疾病,支持患者积极治疗、尽早治疗和长期维持治疗,以达到长期的病情稳定;对患者多给予鼓励、肯定,根据患者的能力,与患者一起制定切实可行的目标,同时密切观察病情,及时应对病情变化。很多患者在正规、系统的治疗下,都能恢复的不错,正常工作和生活也不是问题。不过有一些家属追求彻底治愈,盲目加大药物剂量追求疗效,个人认为也是不可取的,疗效和剂量有时不成正比,相反还会带来更大的不良反应。②正确对待副作用,消除治疗顾虑,不要迷信去根的广告很多患者对抗药物治疗有顾虑,担心药物副反应,担心把大脑吃坏了,这是一种过度的担心,是不了解疾病和药物治疗知识的表现,求治心切可以理解,但切忌有病乱投医,不要有不切合实际的幻想,追求没有副作用的治疗,中止正规药物治疗,请务必定期门诊治疗,进行药物调整,选择合适的药物,及时处理不良反应。还有的家属,轻信广告,迷信除根等根本不可能的事情,去一些不正规的或者私立的医院,而这些医院打着纯中药、无副反应,去根的广告欺骗我们广大家属和患者,,实际上都是骗人的,不要追求所谓的没有任何副反应、保证断根的治疗,既浪费了钱,又耽误了治疗。③正确认识精神分裂症得病是自然现象,我们无法回避不得病或得什么病,当患严重的疾病时,我们会紧张害怕、将信将疑、吃惊、不知所措、幻想、四处就医;会伴有遗憾及懊悔、焦虑、抑郁、自卑、悲观、恐惧、害怕等不良情绪,尤其是患了精神分裂症,有些家属就认为天塌了,但是请及时调整心态,当遭遇精神疾病和心理问题,我们积极面对,积极求医,接纳疾病,尽力治疗,无论结果怎样,都坦然面对,同时自省、反省,不断提高自己和患者的心理素质,培养良好的家庭氛围,为患者康复创造好的环境,请记住精神分裂症大多数预后还是不错的,可能治疗过程不是一帆风顺,只要不放弃,患者、家属、医生之间建立良好的治疗关系和治疗联盟,共同应对疾病,系统接受正规治疗,都会有好转,甚至达到治愈,许多患者康复后,像正常人一样工作、学习、生活。一样拥有美好的生活,灿烂的未来。
焦虑是精神科临床工作中最常见的症状,它可以出现在多种精神科疾病中,如抑郁症、精神分裂症、强迫症等等。多了解一些焦虑的知识包括药物治疗,对于广大患者及其家属是非常有意义的。那什么是焦虑呢?焦虑是一种不愉快的、痛苦的情绪状态,同时伴有躯体方面的不舒服体验。焦虑有很多种类型,临床常用以下方法进行分类:1.按照患者的临床表现,焦虑常分为:1)广泛性焦虑:在没有明显诱因的情况下,患者经常出现过分担心、紧张害怕,但紧张害怕常常没有明确的对象和内容。除此以外,患者还常伴有头晕、胸闷、心慌、呼吸急促、口干、尿频、尿急、出汗、震颤等躯体方面的症状,这种焦虑一般会持续数月。2)急性焦虑发作(又称为急性惊恐发作):在正常的日常生活环境中,并没有恐惧性处境时,患者突然出现的极端恐惧的紧张心理,伴有濒死感或失控感,同时有明显的植物神经系统症状,如胸闷、心慌、呼吸困难、出汗、全身发抖等,一般持续几分钟到数小时。注意!这种类型焦虑的出现是发作性的。急性焦虑发作误治率很高,患者做心脏造影的也不少见,既耽误治疗也造成医疗资源的浪费。2.按照病情严重程度,焦虑可以分为:1)轻度焦虑(焦虑反应):大多属于生理性的焦虑,常由生活中的重大事件引起,如考试、面试、晋升职称、工作变动等,有时经过自我调整,就能缓解。2)中度焦虑(过度焦虑)3)重度焦虑(焦虑症):是病理性的焦虑。3.按照有无诱因,焦虑可以分为:1)原发性焦虑:指由于内在的生物学发病原因导致的焦虑,焦虑症就是原发的焦虑,多为重度或者中度焦虑。2)继发性焦虑:指具有环境或心理因素导致的焦虑,如考试焦虑,抑郁症伴发的焦虑,强迫症伴发的焦虑等等。焦虑的药物治疗出现焦虑症状后,患者应尽快到精神专科医院就诊,以明确焦虑的类型并采取相应的治疗。如果是继发性焦虑,应在系统治疗原发疾病的同时,服用抗焦虑药物。治疗焦虑的药物常分为以下几种类型:1.苯二氮卓类药物(又称为安定类药物)1)优点:①见效快,多在30-60分钟内起效②抗焦虑效果肯定③价格一般比较便宜2)缺点:①临时管用,不适合长期大量使用②有可能产生依赖。安定类药物抗焦虑,好比是车速过快用脚踩刹车,管用但是不适合常用。3)常用药物:劳拉西泮(罗拉),佳静安定(又叫阿普唑仑),奥沙西泮片(又叫优菲),这三个药物属于中效的安定类药物,抗焦虑效果好,镇静作用相对偏弱,对白天的工作影响小一些。其实所有的安定类药物都可以抗焦虑,只是副作用还有效果各不相同,以上三个药较为常用。小常识:凡是药品后面是某某西泮或者某某唑仑的,都是安定类药物。4)如何使用安定类药物:①间断服药原则:焦虑严重时临时口服,不长期大量服用。②小剂量原则:小剂量管用就不用大剂量③定期换药的原则:如果是病情需要长期服用安定类药物抗焦虑,3-4周就换另一种安定类药物,可以有效地避免依赖的产生。注意换药时,原来的药慢慢减,新加上的药慢慢加,两种药物交叉服用一段按时间后,再撤掉原来的药物,新加上的药物加到治疗量。如果患者年龄偏大,服药剂量不大,疗效较好时,也可以不换药,只要安定类药物服用的剂量不增加,在正常范围内,疗效不减弱,就可以认为没有产生依赖性。注意!如果停用安定类药物,请慢慢减量至停药,不可突然停药,否则极易引起停药反应,加重病情。2.抗抑郁药如果用车速过快比喻焦虑,那么抗抑郁药就是松油门,能够从根本上改善焦虑,因为焦虑的病因与脑内神经递质的变化紧密相关,而抗抑郁药可以改善脑内神经递质的不平衡,从而缓解焦虑,从根本上治疗焦虑。常用药物:我个人比较常用的,首先考虑使用的药物有:SSRI类的:帕罗西汀,艾司西酞普兰,SNRI类的:文拉法新,度洛西汀。1)优点:①抗焦虑效果肯定②从根本上改善焦虑③无成瘾性,适合长期服用。2)缺点:①抗焦虑效果见效慢,2-3周后起效,可以同时短期合用安定类药物。②价格偏贵。具体使用哪种药物我一般会根据病情,身体情况,经济等情况综合考虑。注意!1)在服药初期可能会加重焦虑,一般在2周后消失,注意开始服药时剂量小一点,慢慢加量,焦虑明显的话,可以加用安定类药物缓解焦虑。2)症状缓解后,建议服药1年左右,停药以及加量请与医生协商,不要自行调整药物治疗方案。3)服药期间会出现副作用,注意和医生保持联系,不要慌张,一般来说2周后副作用大多会消失,因为身体已经适应了。如果副作用患者不能耐受,请与医生联系,调整治疗方案。4)精神科药物有个体化差异:是指不同的患者,即使诊断一样,年龄性别一样,体质也差不多,对药物治疗的效果会有明显的差异,起效的药物剂量,药物的副作用也会用很大的差异,患者在服药的时候,注意和医生保持联系,出现问题及时解决,不要害怕药物的副作用,我们一起想办法解决它。点评一下这几个药物:1)帕罗西汀片:商品名赛乐特,乐友等,常用剂量为20-60mg/天,单次服用即可,抗焦虑效果卓著,是治疗五种焦虑障碍的首选药。需要注意的是,该药副作用稍大,有一定的镇静作用,有些患者会出现一过性的高血压,高血压患者需要监测血压。2)艾司西酞普兰:抗焦虑效果不错,副作用小是其优点,适合老年人以及有心血管疾病的患者使用,价格偏贵,目前尚不属于公费报销药物。3)文拉法新:有缓释制剂也有速释制剂,有国产的也有进口的。该药为双受体作用的药物,抗抑郁抗焦虑效果好。注意有可能在服药初期焦虑会加重,一般持续两周大多消失。4)度洛西汀:有缓释制剂也有速释制剂,有国产的也有进口的,同样也是双受体作用原理的药物,而且在双受体的作用程度上有其优点。抗抑郁抗焦虑效果较好。像舍曲林,兰释,喜普妙,氟西汀,我常常作为第二梯队的药物来使用。3.丁螺环酮,坦度螺酮属于5-HT-1A受体激动剂,对广泛性焦虑效果好,无依赖性,缺点是见效慢,2-3周见效,如果患者先服用过安定类药物的话,效果多不理想。可以与抗抑郁药合并使用。4.其他药物1)急性焦虑发作时可以考虑服用普萘洛尔(心得安)10-20mg,临时服用,能够改善症状。2)三环类药物:如氯丙咪嗪,阿米替林等,药效不错,价格也较便宜,但是副作用偏大,已经不是首选药了。3)黛力新:我不常用这个药,它是一种抗精神病药物和一种抗抑郁药的混合品。至于每一位患者服用哪种药物合适,则要考虑到患者的病情,既往用药经历及服药后的效果,患者对药物的耐受情况,副作用情况,还要考虑到患者的经济情况,综合考虑后做出决定,然后再随访患者,随时调整治疗方案,使患者逐步走向康复,让笑容绽放在每一位家庭成员的脸上,我作为一名医生,心中会充满无限的自豪和幸福最后,祝愿广大患者早日康复,让笑容回到每一个家庭!
再读读:浅谈精神疾病治疗中需要注意的几个关键原则http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/zzhsd_174957.htm我在这篇文章中主要就是谈一下药物治疗,再谈药物治疗以前,先简单说一下抑郁症的发病原因,目前认为抑郁症的发病原因是多种因素造成的,如病前性格,不良的生活工作事件,遗传因素,压力等等,不是某一个因素导致的,这些因素都是诱因,发病的病因至今不明。但是有一点可以肯定,这些发病诱因会导致大脑神经内分泌-神经递质失衡,造成抑郁等症状的出现,而抗抑郁药可以使失衡的神经内分泌-神经递质趋向正常,从而使抑郁症状消失,情绪恢复正常。补充一句:大脑的功能都是通过神经递质来进行传递的,神经递质就好比是邮差,来传递信息,发挥生理功能。比较重要的神经递质有:5-HT(五羟色胺),NE(去甲肾上腺素),DA(多巴胺)等等。抑郁症是一种治疗效果较好,预后也不错的情绪障碍,因此即使你被确诊为抑郁症,也不必过分担心。治疗通常包括中西药物治疗和心理治疗以及物理治疗。治疗目标:①提高临床治愈率,最大限度减少病残率和自杀率,②临床症状尽可能治愈,但不过分追求症状的完全消失③提高生存质量,恢复社会功能④预防复发。抗抑郁药物的使用思路:单一用药为主,必要时联合用药:单一和联合是指同一类药物之间,如难治性抑郁症可以度洛西汀联合艾司西酞普兰,或者联合米氮平,或者联合安非他酮,一般是不同药理学作用的药物之间联合,同类药物一般不联合。疗效不好的调整思路:药效不好,请检查诊断是否有误,是否有躯体疾病等器质性因素干扰了治疗,请做相关检查排除器质性疾病,一般来说药物的调整多是换药、加量或者联合。(一)药物治疗原则:1.足量:如果服用的药物剂量不够,就会使药物起效慢,疗效差。一般来说,说明书介绍的常用药量就是治疗量,具体到每个患者,要有精神科医生根据患者服药后的反应、表现来判断是否足量。2.足疗程:也就是说服的药量够了,服用的时间也要够,时间不够的话疗效也会不好。一般来说充足药量服用6-12周后再评估疗效,比较客观和准确,根据疗效再决定下一步的治疗,是继续服用还是换药还是合并用药。3.个体化原则:是指每一个患者对药物的疗效和副作用都不一样,会有较大的差异。可能我吃这个药疗效好,没啥副作用,而你吃这个药效果差副作用大。我会根据病人服药后的具体情况来调整药量和服用的时间,这就是个体化原则。注意:服药的常见问题就是服用的量不够、时间不足就调药、服药时间不够、维持时间不够、过分担心药物副作用而自行停药减药。由于抑郁症是一种常见的,容易复发的情感疾病,文献报道如果不给与药物干预的话,可能有10-20%左右的患者一生只得一次,以后不会复发,但大部分的患者有可能会复发。所以为了让每一位患者尽量少复发,不复发,长期的药物维持治疗必不可少,长期的药物维持对于防止复发有着极其重要的作用。我思考为啥有的患者不会复发?我观察了一下没复发的患者,共同点就是有一个好的性格:开朗、乐观、胆子大、独立自主性强,可能性格原因是不复发的最重要因素了。一般来说第一次得病痊愈后系统服药一年以上,得病两次要服药2-3年以上,得病三次及以上的患者要长期服药,这个服药的时间仅供大家参考,最近有观点认为复发的患者服药时间不需要那么长时间服药,具体到每一位患者如何服药、服啥药物、服多久的药物,精神科医生要根据患者的具体情况再具体确定服药的时间。(二)抗抑郁药物副作用:一般来说临床常用的抗抑郁药物不良反应较少而轻微,常见的不良反应有恶心、呕吐、厌食、便秘、腹泻、口干、震颤、失眠、焦虑及性功能障碍、镇静、倦睡、头晕、疲乏、食欲和体重增加、头痛或偏头痛。一般来说不良反应和服用的剂量、服用的方法、药物的种类有关系,也和个体有关,也和开始服药的剂量有关系,大多数不良反应在服药后的1-2周消失,如何把药物不良反应降到最低?个人经验:开始服药剂量要小,如赛乐特开始服用5或者10mg,也就是开始服0.25-0.5片,加药不必过快,及时处理不良反应:如服用安定类药物抗焦虑,病情较重的话那就加的快一点。不要被说明书列的一堆副作用吓到,不少患者以为只要用了这种药,说明书上标列的不良反应就一定会出现,因此,许多药都不敢用,结果延误了疾病的治疗,其实不良反应发生率不高,程度不重,尤其是严重副作用其实很少见,如果您一旦发生不良反应,请咨询医生。如果您既往已经发生过某些不良反应,在就诊时也一定要告诉医生,我们会有办法处理的。(三)临床心得:在介绍治疗心得之前,先说一下抑郁症患者的大脑发生了哪些生物学改变:研究表明,患者大脑的神经递质失衡了,主要有1.5-羟色胺(5-HT)功能不足2.去肾上腺素(NE)功能不足3.多巴胺(DA)功能不足4.其他递质功能异常可以说抑郁症是大脑发生了神经生物学改变的疾病,它的发病是有生物学基础的,物质决定意识,大脑神经的生物学改变与抑郁症发病紧密相关,抑郁症不是思想问题,也不是意志不坚定,就像感冒一样,它是情绪上感冒了。我根据自己的临床经验,简单介绍一下目前临床常用的一些药物,一些不常用的药物就不介绍了。1、5-HT再摄取抑制剂(SSRI类抗抑郁药物):①氟西汀(商品名百忧解,奥麦伦)进食障碍(贪食症、厌食症的首选药);对少动少语等阻滞性比较明显的抑郁症效果较好,对强迫症的疗效也较好。常用剂量每日20-60mg。②帕罗西汀(商品名赛乐特,乐友)它是各种焦虑症的首选药物,对焦虑的效果好,对伴有明显焦虑的抑郁症是首选的,对恐怖症,强迫症疗效也很好,是社交焦虑症的首选药。常用剂量每日20-60mg。应用的一点体会:开始服用赛乐特时,先吃0.25-0.5片,吃几天后再加到0.5-1片。如果停药的话,慢慢减量,不可一下子停用赛乐特。个别患者服药后有一定的镇静作用,可以放到晚上服药,一般是早上服药;个别患者会出现一过性的高血压,高血压患者需要监测血压。这个药物治疗抑郁、焦虑效果很好,可以用卓越来形容,只是副作用稍大一些,使用需要技巧。③舍曲林(商品名左洛复,乐元)儿童抑郁症的首选药,副作用偏小,对老年抑郁症,伴有心脏疾病的抑郁症比较适合。常用剂量每日100-200mg,治疗强迫症也较好。④西酞普兰和艾司西酞普兰(商品名喜普妙,来士普,百洛特等)副作用少,是老年抑郁症和伴有躯体疾病的抑郁症的首选药。西酞普兰的常用剂量每日20-60mg。艾司西酞普兰的常用剂量每日10-20mg,艾司西酞普兰药效更好,可能对一小部分患者有明显困倦的副作用。艾司西酞普兰效果很好,副作用几乎是最小的。⑤氟伏沙明(商品名兰释)第一个上市的SSRI类抗抑郁药物,有助眠的作用,作用于褪黑素系统,对伴有失眠的抑郁症患者较适合,治疗强迫症效果好,难治性强迫症以及儿童强迫症的首选药。一般认为服用了一种5-HT再摄取抑制剂疗效不好的话,换用另外一种5-HT再摄取抑制剂仍然会有疗效。这五种药物尽管属于同一类药物,但实际上还是各有各的特点,俗话说龙生九子子子不同,药物也是一样。2、NE/5-HT再摄取抑制剂(SNRI类抗抑郁药物)①文拉法新:(商品名怡诺思,博乐欣等)对于重性抑郁疗效较好,对于躯体不适主诉较多的抑郁症也是首选的,作为双受体作用的药物,疗效好是它的特点。常用剂量每日75-225mg。②度洛西丁(商品名欣百达,奥思平等)疗效不错,对于迟滞性抑郁,伴有疼痛明显以及躯体不适主诉较多得抑郁症是首选的药物。抗焦虑效果也不错。常用剂量30-60mg。3.米那普仑最新的SNRI类药物,对于躯体化症状突出的抑郁症,伴有疼痛的抑郁症,重度抑郁症患者疗效不错,是首选药物。我用SNRI类药物度洛西汀、米那普仑比较多,临床实践疗效卓越。度洛西汀或者米那普仑联合SSRI类药物治疗难治性抑郁症是我的主要思路。3、NE及特异性5-HT受体拮抗药(NaSSA)米氮平和米安色林片这两个药有血缘关系,米氮平是在米安色林的基础上研发出来的,作用于神经细胞突触前膜的α受体,从而提高5-HT以及NE的释放,提高5-HT以及NE神经的功能,抗抑郁,有催眠的作用,适合夜眠不好的患者,常和5-HT再摄取抑制剂合用用来治疗难治性抑郁。我用的不多这个药物,有研究认为联合SSRI类药物使用,抗抑郁效果较好。4.DA/NE再摄取阻断剂(NDRI)安非他酮这个药是NE/DA再摄取阻断剂,提高中枢的DA以及NE的功能,是双相障碍抑郁相的首选药,不容易诱发躁狂,也可以与SSRI类药物连用,治疗难治性抗抑郁。安非他酮可以用来戒烟,缓解戒烟的戒断症状,联合安非他酮治疗难治性抑郁症是我的一条思路。5.三环类药物(TCA)阿米替林,麦普替林,多塞平,氯米帕明等老药,价廉是其优点,副作用偏大是它的缺点,但是疗效不差,对于经济条件不好的患者来说是首选药物。常用的药物有。阿米替林可以说是抗抑郁药物中疗效最好的抗抑郁剂之一了。6.NE再摄取抑制剂(NRI)瑞波西汀瑞波西汀为选择性去甲肾上腺素(NE)重摄取抑制剂,通过对NE再摄取的选择性阻滞,提高中枢内NE的活性,从而改善患者的情绪。一般认为对兴趣减退等NE缺乏的症状效果较好,单用该药抗抑郁效果可能不是很强,因为抑郁症和5-HT的关系似乎更紧密,联合瑞波西汀治疗难治性抑郁症是我的一个思路。7.增效剂:对于双相抑郁以及难治性抑郁,失眠严重、情绪不稳、焦虑明显的抑郁症患者,有时会合用奥氮平、喹硫平等抗精神病药,它们同时也是情感稳定剂,可以起到增加抗抑郁疗效的作用,有时还会对病情恢复有很大的帮助。因为抑郁症、精神分裂症都是神经递质的均衡被破坏,几乎所有的精神疾病都和DA、5-HT、NE关系密切。增效剂有时会有很神奇的效果。8.中医药治疗:中医认为抑郁症属于郁证,我查阅了大量文献,大家一般认为抑郁症的主要病症是肝郁,也有认为是肾虚、肺气虚等,治疗多多采用疏肝理气,健脾补肾之法治疗,常用的方剂逍遥散、柴胡舒肝散等,针灸亦有疗效。我的经验是:中医配合西医治疗抑郁症,确实能够提高疗效,改善治疗依从性,我会继续总结经验,探索更好的治疗。对于每一位患者来说,选用什么药,要根据患者发病的次数,症状的特点,既往服药治疗的情况,经济条件,年龄等等综合考虑,要在精神科医生的指导下用药。(四)抑郁症药物治疗的难点:一次抑郁发作的药物治疗期分为:急性期治疗(6-8周)、巩固期治疗(12周)、维持期治疗(6-12个月)。药物治疗的不足:急性期痊愈率还是不太高,起效时间还是不够快。巩固期往往有残留症状,维持期患者治疗依从性不好,随意停药、减药,复发率较高。对策:实践和资料表明药物治疗联合心理治疗在抑郁症的整个病程治疗中,都异常重要,不但早期提高痊愈率,消除残留症状,关键是改善治疗依从性,大幅降低患者的复发率。(五)谈一下我对联合用药的观点:中医讲究药物组合,讲究君臣佐使搭配使用,起到互补的作用,而抗抑郁药物治疗提倡单药治疗,主要是考虑的抑郁症具体发病机制不明,联合用药可能副作用大,不好判断是谁起到治疗作用等。当患者治疗有困难时,药物治疗可以考虑联合使用,我的实践表明联合用药治疗难治性抑郁症会有很好的效果,中医的学习使我对药物的联合使用有了更深的认识和体会。总结一下:1、抑郁症是最常见的情绪障碍,它可治疗、可预防,预后好。大家消除偏见,正视抑郁症-情绪的感冒而已,积极求医,积极治疗。2、抑郁症需要在精神科医生的指导下服药治疗,症状缓解后还需要坚持服用一段时间的药物,不可自行停药,配合心理治疗,对于抑郁症的恢复,效果更好。各种抗抑郁药物都有自己的特点以及首选适应症,请务必系统治疗、规范治疗。3、我的实践来看,健全的性格是抑郁症预后好、不复发的最重要原因之一,通过中医心理治疗(TIP疗法),完善性格,是防止抑郁症复发的核心点。药物联合心理治疗,中西医结合治疗抑郁症,是提高抑郁症疗效的关键。4、建议广大患者多学习各种精神卫生常识,做到患病后早发现、早诊断、早治疗,对于减少病痛,意义重大。最后想说,抑郁症一点也不可怕,它可治、可防、可控,就是一种情绪上的感冒,没啥大不了得,怕的是患者和家属回避疾病,不听医生的意见,不配合治疗,不承认有病,要想恢复正常就是比较麻烦的一件事情了。至于每一位患者服用哪种药物合适,则要考虑到患者的病情,既往用药经历及服药后的效果,患者对药物的耐受情况,副作用情况,还要考虑到患者的经济情况,综合考虑后做出决定,然后再随访患者,随时调整治疗方案,使患者逐步走向康复,让笑容绽放在每一位家庭成员的脸上,我作为一名医生,心中会充满无限的自豪和幸福。请分享,请关注,更多心理疾病治疗知识请关注我的个人网站:zzhsd.haodf.com。
在临床工作中,有一些关于疾病诊治的体会,在这里与大家交流一下,希望对大家的求医治病有所帮助。建议先读一下我的这篇文章:我是这样诊断精神科疾病兼谈患者家属就诊时的注意事项http://zzhsd.haodf.com/wenzhang/173859.htm在临床工作中,有一些关于心理疾病诊治的体会,在这里与大家交流一下,希望对大家的求医治病有所帮助。第一:预防的原则古人云“上医治未病”,意思是说最好的医生,是让人在没有病的情况下防止得病,不要等有了病才去治病,而是在未病时就预防疾病。预防才是最重要的,这个原则适合所有的疾病。对于心理疾病来说,预防可以从以下几方面做起:首先,要提高我们每一个人的心理素质,提高我们应对挫折、压力的能力,健全个性,培养爱好,适度宣泄压力,劳逸结合,把工作和生活要合理的分开。希望我们每一个人不要:太要强,太完美,太追求,太执着,太认真,太在乎,太能干,太优秀,完善不良性格,是提高个体抗压能力、保持身心健康的的根本。对于成年人,要能意识到自己的不足,并加以完善,以便更好的适应环境和社会。做到“闻过则喜”、“有则改之,无则加勉”,让自己的以下各商都得到发展:“胆商”:独立、自主意识、自信、大胆;“逆商”:应对压力、困难、承受挫折与批评的能力;“情商”:人际交往、情感的培养;“德商”:尊重、宽容、诚实、礼貌等道德品质的培养;“智商”:逻辑思维、学习兴趣的培养.我的老师汪卫东教授认为:对于父母来说,培养孩子以上五商,让孩子自主、自由、自然的成长。让孩子有一个好的个性是最主要的,不要疏忽孩子独立自主性的培养,万不可溺爱孩子,那是“害”,让孩子有一个好的个性,好的心理素质,远比给他买高级玩具,穿名贵的衣服重要得多得多。在培养孩子的过程中,父母的角色是“引导和指导”,在孩子成长过程中需要注意:1.只关注成绩(智力)而不关注素质2.只关注成功而不关注失败(失败才是成功之母)3.只关注身体而不关注心理4.只关注孩子而不关注父母5.只关注局部而不关注整体6.只关注现在而不关注未来7.只关注营养而不关注运动(行为)8.只关注形象而不关注内心衡量教育的成功与否不是考100分、上名校,而是:将孩子培养为实现自我价值、社会需要的、自己感觉幸福的成年人。培养孩子不是盯着他身上的短处,而是认识并塑造他身上的最强,即他拥有的最美好的东西,将这些最优秀的品质变促进他们幸福生活的动力!教育的方向不仅仅是注重智力教育,更要注重人人向学习、工作、生活。情感。情趣、婚姻。家庭等方向综合发展。其次要让自己掌握精神卫生的知识,比如什么是抑郁症?什么是精神分裂症?如何诊断和治疗?可以买这样的科普书籍学习,掌握了知识,就可以做到早发现早诊断早治疗。和我的师兄李世通交流过,他认为心理健康的先天之本是:家庭教育,后天之本是想象,我考虑了一下,我认为后天之本是:自我成长。综合起来就是:心理健康的先天之本是:家庭教育,后天之本是自我成长。我的老师汪卫东教授认为个性不良的主要原因是:1.成长过程中家庭教育的缺失造成人格缺失性异常发展:2.成长过程中的过度不良刺激,导致人格偏移性异常发展3.个体的成长过程中自我成长不足,造成人格异常用大树来比喻人格的话,那就是该长出来的树枝没长出来,树枝长歪了,自己没能修剪好树枝,好比是人格这棵大树长歪了,长少了,人格不良。第二早发现、早诊断、早治疗的原则。在临床工作中,经常遇见患病数年,在综合医院反复检查也没治好的患者,最后才来到精神科就诊,才得到了正确的诊断和治疗,既浪费了大量的财力又耽误了治疗,对患者而言造成了很大的损失。原因大多是不知道是精神疾病,需要看精神科。还有的是对精神科有误解,觉得看精神科丢人。一般来说,越早诊断越早用药,恢复的效果就越好,痊愈率就越高,相反,发病时间越长,看病越晚,恢复的就越差,治愈率越低。因此,多掌握精神卫生的知识,及时来看病求医是最佳的选择。我们大家也要正确的对待精神疾病患者,精神疾病和感冒发烧一样,本质上都是疾病,谁都不愿意得病,得病了需要我们大家都来关心爱护患者,不要歧视患者,给患者创造一个好的康复环境,要知道很多患者经过治疗后恢复得很好,作出了很大的贡献,比如获得诺贝尔经济学奖的著名美国经济学家约翰纳什,本人就是一名精神分裂症患者,和疾病战斗了一生,取得了非凡的成就。早发现、早诊断、早治疗,病人就能恢复的更好。第三:系统治疗的原则。当一名患者确诊后,一般来说药物治疗是必不可少的,当病情控制住了后,很多患者和家属就把药停了,结果可想而知,不久就复发了。为什么?这是因为精神疾病和躯体疾病有很大的不同,很多精神疾病都有慢性化、易复发的的特点,像精神分裂症,双相情感障碍,抑郁症等等,需要长期的、系统的药物治疗,才能保持健康的状态,就像高血压,糖尿病一样,需要长期药物维持治疗。停药、减量要经过医生的同意。我在门诊时常会遇到患病几十年的老精神分裂症患者,自己来开药,精神状态一看就很好,能干家务,年轻时工作完成的也不错,我也经常和他们交流,得出的结论就是:按医嘱坚持长期服药是保证患者身心健康的关键因素,几乎所有恢复好的患者都是服药依从性好的患者,而服药依从性不好的患者,往往精神状态就差,时常复发。系统的药物治疗就是:服药的时间要够,服药的剂量要够,医生评估疗效,必要时调整治疗方案:加量,换药,合并用药。病情痊愈后要服用较长时间的药物预防复发,具体时间要根据患者的诊断,既往的发病情况有主治医生给出建议。一般来说精神分裂症,双向情感障碍要长期服药。抑郁症第一次得病服药要2-3年,得过两次要3-5年,得病三次要长期服药。随意减量,停药是不可取的,随意换药也是不可取的。如果服药时间不够的话,就评价疗效是不科学的,因为大部分的精神科药物如抗抑郁药,抗精神病药物,抗强迫药物等起效需要几周的时间,疗效明显的话需要8周甚至更长的时间。注意精神类药物服用的一般原则是:小剂量开始服用,慢慢加量,数天一加,减药也是如此,慢慢减,数天一减,换药的话,不可骤减骤加,最好老药慢慢减,新药慢慢加,两药一起服用,把停药反应减到最低。有些时候,减药过程中会发现联合用药反而疗效更好,此时可以就按照这个方案用药,也许可以用无心插柳柳成荫来比喻。第四:药物治疗个体化的原则药物治疗个体化原则是指不同的患者,即使诊断一样,年龄性别一样,身体状况也差不多,但是对药物治疗的效果会有明显的差异,药物起效的剂量,药物的副作用也会用很大的差异。差异的原因可能与遗传基因等因素有关系。我有一个病人口服氯氮平600mg一天,剂量很大了,是说明书的最大剂量了,效果很不好,药物不良反应也不明显,一查血药浓度不到100ng/ml,比较低;而另一位患者口服氯氮平一天才200mg,血药浓度是300ng/ml,效果不错,副作用也出来了,这就是个体化差异,为啥疗效以及血药浓度有这么大的差异?与以下因素有关系:①个体不同,药物代谢不同,血药浓度不同,进入大脑的药物浓度不同,从而疗效、副作用不同。②个体不同,发病原因、大脑的病理改变、脑递质及受体改变不同,个体对药物的敏感性不同,从而疗效不同。先说一下药物是如何代谢的:口服药经胃肠道吸收以后,首先来到肝脏,在肝脏里面代谢,肝脏里面负责代谢药物的叫肝药酶,肝药酶把药物代谢以后,剩下的药物以及有药理活性的代谢产物进入血液循环系统,通过血脑屏障进入大脑,发挥治疗作用,血药浓度决定了治疗作用和副作用。肝药酶的活性影响了药物的血药浓度,肝脏里面有很多种肝药酶,负责代谢处理不同的药物,代谢精神科药物的一般是2D6,3A4,1A2等等,不同的人肝药酶的活性不同,肝药酶活性强的个体药物浓度就低,肝药酶活性低的个体,药物浓度就高,也就造成了服用同等药物剂量,而血药浓度差异巨大,这个酶的活性主要取决于基因。在服用精神科药物的同时测血药浓度是最好的,根据血药浓度来帮助医生调整药物剂量和方案,如果没条件测血药浓度的话,可以通过药物不良反应来间接推测血药浓度是否高了,一般来说,药物副作用较大的话,提示血药浓度可能比较高了。入过给患者针剂治疗,针剂不需要胃肠道吸收,没有肝药酶的代谢这一环节,一般来说,见效可能更快,需要的剂量也小于口服片剂。药物对肝药酶的作用有两种:一种是抑制剂,造成酶的活性下降,药物浓度升高,一种是诱导剂,造成肝药酶活性增强,药物浓度下降。药物相互作用主要指的就是代谢不同药物的肝药酶之间是否有关系,例如阿立哌唑和氟西汀都是由肝药酶2D6代谢的,氟西汀是2D6的抑制剂,他俩合用时会导致阿立哌唑代谢能力下降,从而升高阿立哌唑的血药浓度。有时候临床有这样一种现象:吃的药物剂量很小,疗效不错,就减了半片药,效果就很差,可能跟个体对药物代谢比较慢,服用小剂量药物血药浓度就比较高;而有的患者吃了很大剂量的药物,效果不好,可能是肝药酶活性太强,药物都被代谢掉了,没多少药进到大脑里,自然效果不好。个体不同,发病原因、大脑的病理改变、脑递质及受体改变不同,个体对药物的敏感性不同,造成疗效不同:俗话说“龙生九子,子子不同”,同样都是抑郁症,不同的患者,脑内的病理改变也是不同的,大脑对药物的敏感性也是不同的,一般认为抑郁症主要是脑内的神经递质:5-HT、NE、DA是不足的,但是有的患者可能是5-HT不足,有的患者可能是NE不足,这会造成不同的患者对同一样药物的疗效、副作用有巨大差异。家属和患者要了解一点这方面的知识,仔细观察病情变化以及服药后的情况,保持和医生的密切沟通,及时调整方案,力求疗效最大化、副作用最小化,至于每一位患者服用哪种药物合适,则要考虑到患者的病情,既往用药经历及服药后的效果,患者对药物的耐受情况,副作用情况,还要考虑到患者的经济情况,综合考虑后做出决定,然后再随访患者,治疗期间,家属要密切关查患者的表现,定期作相应的化验及检查,及时发现问题及时解决,随时调整治疗方案,使患者逐步走向康复。对与每一位患者来说,不管吃那种药,只要你吃着效果好,副作用小,这就是好药.药物的疗效与价格之间没有必然的联系,贵药不见的特别有效,便宜药不见得效果不好,疗效与药物本身特点有关系,也因人而异。至于进口药和国产药的区别:同一种药既有进口的也有国产的,一般来说进口的药物是指原研药物,品质要好一些,如果经济上没问题,吃进口的药是首选,如果考虑性价比的话,国产药更实惠,经济条件不太好的话还是吃国产药就可以了。一般大的国产药厂家,质量还是不错的,理性对待进口和国产药就可以了。五:预防复发的原则精神疾病比如精神分裂症,抑郁症,双相情感障碍是比较容易复发的,一般来说:药物,季节,不良刺激、性格不良等因素是造成复发的常见原因。药物的原因:比如无故停药或减量,患者及家属意识不到需要坚持服药,或者副作用太大,或者经济条件负担不起等等,都影响了患者坚持用药。患者和家属要意识到坚持服药的重要性和必要性,针对治疗过程中出现的副作用等问题,要和医生多沟通交流,及时解决,尽可能找到适合患者的治疗方案,给患者创造一个好的康复环境。要高度重视药物副作用,无论是医生还是家属,要像重视药物的治疗作用一样,重视药物的副作用,因为副作用会严重干扰患者的服药依从性。我的观点是药物副作用和药物治疗作用一样重要,甚至更重要,给学生带教的时候时常提醒他们:高度重视药物副作用及处理,比记住药物的治疗作用更重要。季节因素:一般来说春天是精神分裂症,躁狂症容易复发的季节;秋末冬初是抑郁症容易复发的季节,与光照时间短有关系,如果患者发病有季节规律的话,就要提前增加药物剂量,密切注意复发先兆:失眠,情绪不稳,行为异常等等。不良刺激:给患者一个好的康复环境,好的支持,多沟通多交流,提高患者应对不良事件的能力,避免不良事件的刺激。不良个性:从临床经验来看,患者有好的个性,疗效好预后好,个性不良,预后不好易复发,因此性格完善,自我成长,家属帮助患者完善性格,可能是预防复发最重要的一环,要提高我们每一个人的心理素质,提高我们应对挫折、压力的能力,健全个性,培养爱好,适度宣泄压力,劳逸结合,多做有益于身心健康的活动;要能意识到自己的不足,并加以完善,以便更好的适应环境和社会。做到“闻过则喜”、“有则改之,无则加勉”,提高我们的“胆商”:独立、自主意识、自信、大胆;“逆商”:应对压力、困难、承受挫折与批评的能力;“情商”:人际交往、情感的培养;“德商”:尊重、宽容、诚实、礼貌等道德品质的培养;“智商”:逻辑思维、学习兴趣的培养.六:永不放弃的原则当一个家庭有精神疾病患者后,可以说非常的不幸,家属要付出精力,金钱,时间,得到的可能是痛苦,患者久治不愈。我做为一名精神科医生,非常的理解你们,同时,我也深深的意识到:你们家属才是患者治疗康复的主力军,要护理患者,观察病情,监督服药,就医买药,鼓励患者,付出很多很多,作为一名医生很尊重你们,希望我们永不放弃,要坚持,毕竟科技再发展,新的药物新的治疗手段在不断出现,我们一起努力,找到适合患者的方案,只要能让患者有一点进步,就是我们的成功。最后祝广大患者早日康复,让笑容重新回到每一个家庭。我作为一名医生,心中会充满无限的自豪和幸福。扫描网站二维码或者登陆网站点击右侧:老患者报道,抽空把我写的病历拍成数码照片,上传上来吧,建立电子病历,随时咨询
四、抑郁症的治疗抑郁症是一种治疗效果较好,预后也不错的情绪障碍,因此即使你被确诊为抑郁症,也不必过分担心。治疗通常包括中西药物治疗、心理治疗以及物理治疗。治疗目标:①提高临床治愈率,最大限度减少病残率和自杀率,②临床症状尽可能治愈,但不过分追求症状的完全消失③恢复社会功能,提高生存质量。④预防复发。(一)药物治疗原则:1.足量:如果服用的药物剂量不够,就会使药物起效慢,疗效差。一般来说,说明书介绍的常用药量就是治疗量,具体到每个患者,要有精神科医生根据患者服药后的反应、表现来判断是否足量。2.足疗程:也就是说服的药量够了,服用的时间也要够,时间不够的话疗效也会不好。一般来说充足药量服用6-12周后再评估疗效,比较客观和准确,根据疗效再决定下一步的治疗,是继续服用还是换药还是合并用药。3.个体化原则:是指每一个患者对药物的疗效和副作用都不一样,会有较大的差异。可能我吃这个药疗效好,没啥副作用,而你吃这个药效果差副作用大。我会根据病人服药后的具体情况来调整药量和服用的时间,这就是个体化原则。注意:服药的常见问题就是服用的量不够、时间不足就调药、服药时间不够、维持时间不够、过分担心药物副作用而自行停药减药。4.坚持服药原则:由于抑郁症是一种常见的,容易复发的情感疾病,如果不给药物干预,不坚持服抗抑郁药的话,大部分的患者有可能会复发,只有10-20%左右的抑郁症患者一生只得一次,以后不会复发。所以为了让每一位患者尽量少复发,不复发,长期的药物维持治疗必不可少,对于防止抑郁复发有着极其重要的作用。一般来说第一次得病痊愈后系统服药一年以上,患病两次要服药2-3年以上,患病三次及以上的患者要长期服药,这个服药的时间仅供大家参考,最近有观点认为复发的患者服药时间不需要那么长时间服药,具体到每一位患者如何服药、服啥药物、服多久的药物,精神科医生要根据患者的具体情况再具体确定服药的时间。5.单一用药为主,必要时联合用药原则:单一和联合是指同一类药物之间,一般情况下使用抗抑郁药物是单一药物治疗,这是首选,但是难治性抑郁症可以联合药物治疗,或者抑郁症状很重的话,也可以药物之间联合治疗,比如:度洛西汀联合艾司西酞普兰,或者艾司西酞普兰联合米氮平,或者度洛西汀联合安非他酮,联合多是不同药理学作用的药物之间联合,同类药物一般不联合,我只有难治性强迫症可能会选择同类药物联合,很少这样。6.疗效不好的调整思路:药效不好,请检查诊断是否有误,是否有躯体疾病等器质性因素干扰了治疗,请做相关检查排除器质性疾病,一般来说药物的调整思路是换药、加量或者联合。7.我思考为啥有的患者不会复发?我观察了一下长时间不复发的患者,除了对治疗依从性好以外,他们还有一个共同点:就是都有一个好的性格,自信、乐观开朗、胆子大、独立自主性强,我个人认为性格原因可能是不复发的最重要因素。(二)抗抑郁药物副作用:一般来说临床常用的抗抑郁药物不良反应较少而轻微,常见的不良反应有恶心、呕吐、厌食、便秘、腹泻、口干、震颤、失眠、焦虑及性功能障碍、镇静、倦睡、头晕、疲乏、食欲和体重增加、头痛或偏头痛。通常药物不良反应和开始服用以及经常服用的剂量、服用的方法、药物的种类有关系,也和个体因素紧密相关,大多数不良反应在服药后的1-2周消失。如何把药物不良反应降到最低?个人经验:开始服药剂量要小,如赛乐特开始服用5或者10mg,也就是开始服0.25-0.5片,加药不必过快,及时处理不良反应:如服用安定类药物抗焦虑,如果病情较重的话那就可以加的快一点,病情不严重就可以加的慢一点。千万不要被说明书列的一堆副作用吓到,不少患者以为只要用了这种药,说明书上标列的不良反应就一定会出现,因此,许多药都不敢用,结果延误了疾病的治疗,其实常用的抗抑郁药物不良反应发生率并不是很高,大多数的不良反应不重,尤其是严重副作用其实很少见,如果您一旦发生不良反应,请咨询医生,在医生指导下调整,一般不良反应都会解决的。如果您既往已经发生过某些不良反应,在就诊时也一定要告诉医生,我们会有针对性的处理。(三)临床心得:在介绍治疗心得之前,先说一下抑郁症患者的大脑发生了哪些生物学改变:研究表明,患者大脑的神经递质失衡了,大脑也是讲和谐的,失衡主要有:1.5-羟色胺(5-HT)功能不足2.去肾上腺素(NE)功能不足3.多巴胺(DA)功能不足4.其他递质功能异常可以说抑郁症是大脑发生了神经生物学改变的疾病,它的发病是有生物学基础的,物质决定意识,大脑神经的生物学改变与抑郁症发病紧密相关,抑郁症不是思想问题,也不是意志不坚定,就像感冒一样,它是情绪上感冒了。我根据自己的临床经验,简单介绍一下目前临床常用的一些药物,一些不常用的药物就不介绍了。1、5-HT再摄取抑制剂(SSRI类抗抑郁药物):①氟伏沙明(商品名兰释)第一个上市的SSRI类抗抑郁药物,有助眠的作用,作用于褪黑素系统,对伴有失眠的抑郁症患者较适合,治疗强迫症效果好,难治性强迫症以及儿童强迫症的首选药。②帕罗西汀(商品名赛乐特,乐友)它是各种焦虑症的首选药物,对焦虑的效果好,对伴有明显焦虑的抑郁症是首选的,对恐怖症,强迫症疗效也很好,是社交焦虑症的首选药。常用剂量每日20-60mg。应用的一点体会:开始服用赛乐特时,先吃0.25-0.5片,吃几天后再加到0.5-1片。如果停药的话,慢慢减量,不可一下子停用赛乐特。个别患者服药后有一定的镇静作用,可以放到晚上服药,一般是早上服药;个别患者会出现一过性的高血压,高血压患者需要监测血压。这个药物治疗抑郁、焦虑效果很好,可以用卓越来形容,只是副作用稍大一些,使用需要技巧。③舍曲林(商品名左洛复,乐元)儿童抑郁症的首选药,副作用偏小,对老年抑郁症,伴有心脏疾病的抑郁症比较适合。常用剂量每日100-200mg,治疗强迫症也较好。④西酞普兰和艾司西酞普兰(商品名喜普妙,来士普,百洛特等)这俩药是双胞胎,但是差异很大,共同点是副作用少,是老年抑郁症和伴有躯体疾病的抑郁症的首选药。西酞普兰的常用剂量每日20-60mg,艾司西酞普兰的常用剂量每日10-20mg,艾司西酞普兰药效更好,药理学研究它的药效是西酞普兰的数十倍,不过它可能对一小部分患者有明显困倦的副作用,艾司西酞普兰效果不错,副作用几乎是最小的,这个药我临床使用较多。⑤氟西汀(商品名百忧解,奥麦伦)进食障碍(贪食症、厌食症)的首选药,对少动少语等阻滞性比较明显的抑郁症效果较好,对强迫症的疗效也较好。常用剂量每日20-60mg。一般认为服用了一种5-HT再摄取抑制剂疗效不好的话,换用另外一种5-HT再摄取抑制剂仍然会有疗效。这五种药物尽管属于同一类药物,但实际上还是各有各的特点,俗话说龙生九子子子不同,药物也是一样。2、NE/5-HT再摄取抑制剂(SNRI类抗抑郁药物)①文拉法新:(商品名怡诺思,博乐欣等)对于重性抑郁疗效较好,对于躯体不适主诉较多的抑郁症也是首选的,作为双受体作用的药物,疗效好是它的特点。常用剂量每日75-225mg。②度洛西丁(商品名欣百达,奥思平等)疗效不错,对于迟滞性抑郁,伴有疼痛明显以及躯体不适主诉较多得抑郁症是首选的药物。抗焦虑效果也不错。常用剂量30-60mg。我用这个药比较多,临床实践疗效卓越。度洛西汀联合SSRI类药物治疗难治性抑郁症是我的主要思路。3.米那普兰:最新的抗抑郁药物,效果不错,对度洛西汀疗效不好的患者,米那普兰也会奏效,目前来看,是一个非常有前途的抗抑郁药物。3、NE及特异性5-HT受体拮抗药(NaSSA)米氮平和米安色林片这两个药有血缘关系,米氮平是在米安色林的基础上研发出来的,作用于神经细胞突触前膜的α受体,从而提高5-HT以及NE的释放,提高5-HT以及NE神经的功能,有抗抑郁、催眠的作用,尤其适合夜眠不好的患者,常和5-HT再摄取抑制剂合用用来治疗难治性抑郁。我用的不多这个药物,有研究认为联合SSRI类药物使用,抗抑郁效果较好。4.DA/NE再摄取阻断剂(NDRI)安非他酮这个药是NE/DA再摄取阻断剂,提高中枢的DA以及NE的功能,是双相障碍抑郁相的首选药,不容易诱发躁狂,也可以与SSRI类药物连用,治疗难治性抗抑郁。安非他酮可以用来戒烟,缓解戒烟的戒断症状,联合安非他酮治疗难治性抑郁症是我的一条思路。5.三环类药物(TCA)常用的药物有阿米替林,麦普替林,多塞平,氯米帕明等老药,价廉是其优点,副作用偏大是它的缺点,但是疗效不差,对于经济条件不好的患者也是选择之一。尤其是阿米替林,可以说是抗抑郁药物中疗效最好的抗抑郁药之一了。6.NE再摄取抑制剂(NRI)瑞波西汀瑞波西汀为选择性去甲肾上腺素(NE)重摄取抑制剂,通过对NE再摄取的选择性阻滞,提高中枢NE神经的活性,从而改善患者的情绪。一般认为对兴趣减退等NE缺乏的症状效果较好,单用该药抗抑郁效果可能不是很强,因为抑郁症和5-HT的关系似乎更紧密,联合瑞波西汀治疗难治性抑郁症是我的一个思路。7.增效剂:对于双相抑郁以及难治性抑郁,还有失眠严重、焦虑明显情绪明显不稳的抑郁症患者,有时会合用奥氮平、喹硫平等抗精神病药,它们同时也是情感稳定剂,可以起到增加抗抑郁疗效的作用,会对病情恢复有很大的帮助。因为抑郁症、精神分裂症都是神经递质的均衡被破坏,几乎所有的精神疾病都和DA、5-HT、NE的失衡关系密切,增效剂有时会有很神奇的效果。8.中医药治疗:中医认为抑郁症属于郁证,我查阅了大量文献,大家一般认为抑郁症的主要病症是肝郁,也有学者认为是肾虚、肺气虚等,治疗多采用疏肝理气,健脾补肾之法治疗,常用的方剂逍遥散、柴胡舒肝散等,针灸亦有疗效。我的经验是:中医配合西医治疗抑郁症,确实能够提高疗效、改善治疗依从性,我会继续总结经验,探索更好的中西医结合治疗。对于每一位患者来说,选用什么药,要根据患者发病的次数,症状的特点,既往服药治疗的情况,经济条件,年龄等等综合考虑,要在精神科医生的指导下用药。(四)抑郁症药物治疗的不足:一次抑郁发作的药物治疗期分为:急性期治疗(6-8周)、巩固期治疗(12周)、维持期治疗(6-12个月)。药物治疗的不足:急性期痊愈率还是不太高,起效时间还是不够快。巩固期往往有残留症状,维持期患者治疗依从性不好,随意停药、减药,复发率较高。对策:我的临床实践和资料表明药物治疗联合心理治疗对提高疗效、改善治疗依从性是有很大优势的,在抑郁症的整个病程治疗中,药物联合心理治疗是非常重要,不但早期提高痊愈率,消除巩固期残留症状,还能改善治疗依从性,大幅降低患者的复发率。(五)谈一下我对联合用药的观点:抗抑郁药物的有效率大约在60-80%。中医讲究药物组合,讲究君臣佐使搭配使用,起到增效互补的作用,而抗抑郁药物治疗提倡单药治疗,主要是考虑的抑郁症具体发病机制不明,联合用药可能副作用增大,不好判断是谁起到治疗作用等原因。当患者治疗有困难时,药物可以考虑联合使用,我的实践表明联合用药治疗难治性抑郁症、重性抑郁症会有很好的效果,中医的学习使我对药物的联合使用有了更深的认识和体会。五、电休克治疗:在1950年代初,第一个抗精神病药物氯丙嗪、第一个抗抑郁药物异丙肼用于临床治疗之前,精神疾病患者曾经使用过多种非药物治疗方法,如:电休克治疗、胰岛素昏迷疗法、发烧疗法等等,这些非药物治疗是从1930年代开始使用,大部分疗法都被证明无效而淘汰,到现在唯一还在临床使用的,被证明疗效卓越的非药物治疗就是电休克治疗。电休克治疗(ECT)其原理迄今仍未阐明,ECT方法是把电极放在头的两颞部位,通以0.1-0.3秒的小电流的直流电,刺激脑组织,起到治疗作用。与此同时,全身肌肉抽搐十数秒,就像一次癫痫发作那样,缺点个别患者会有骨折的副作用。目前常用的是无抽搐电休克治疗(MECT):大脑通电之前,先给患者静脉注射麻醉药和肌肉松弛药物,让患者处于睡眠之中,不会发生抽搐。骨折是不会发生了,价格也是偏贵,做一次大约要花数百元。电休克治疗不会对大脑造成器质性损害,患精神疾病是因为脑细胞之间信息传递乱套了,好比是大脑这个硬盘死机了,电休克好比就是给大脑这个硬盘来了一次格式化,于是脑细胞们就能正常工作了,只是我的一种比喻。什么样的患者要做电休克治疗:1、抑郁症患者,尤其是伴有严重自杀观念的患者,首选电休克治疗,对缓解自杀观念极其有效。2、木僵状态的患者,拒食的患者,严重兴奋躁动的患者,电休克也是很好的选择。3、难治性的精神分裂症,可以尝试电休克。电休克治疗的注意事项:1、做电休克之前,要由医生评估患者病情,签署知情同意书,化验血常规;血电解质:K,Na,Cl;心电图;脑电图,拍个胸片。2、做电休克前一天晚上开始就要禁食水,直到做完电休克治疗。电休克的副作用:1、最常见的是近记忆减退,会忘记最近发生的事,这种记忆障碍大多是可逆的,一般会在数周内恢复,大家不用担心,即使不能恢复也没有关系,发病的记忆也不是啥美好回忆,忘了就忘了吧。2.头疼,恶心,呕吐等,不需特殊处理,严重的对症处理就行了。如何做电休克治疗?1、一般8-12次电休克治疗为一个疗程,开始每周做3-5次,然后每周2-3次,再减为每周1-2次。2、电休克不会对大脑造成器质性的伤害,大家不必担心。3.电休克治疗可以作为难治性抑郁症、反复发作性抑郁症、快速循环性抑郁症的预防性治疗使用。顺便提一下脑外科手术治疗精神疾病,目前来看脑外科手术治疗精神疾病,不成熟,不肯定,可能还会带来一些严重副作用,建议大家目前还是不要考虑脑外科手术治疗精神疾病吧,卫生部已经严禁外科手术治疗精神分裂症等精神疾病,只有军队医院似乎还可以做这种手术。六、心理治疗心理治疗,听上去很神秘,下面讲一下什么是心理治疗吧。1、“心理治疗关系是一种特殊的人际关系和人际互动”“心理治疗就是利用关系克服阻力”,临床医师通过言语或非言语交谈建立起与患者的良好医患关系,应用有关心理学和医学的知识指导和帮助患者克服和纠正不良的生活方式、行为习惯、情绪障碍、认知偏见以及适应问题。心理咨询的对象更倾向于有苦恼的普通人,而心理治疗的目标是异常程度更高的心理障碍。心理治疗和咨询是帮助你了解自己、接纳自己、发展自己的过程,在西方的心理治疗过程中,心理医生处于次要地位,不是直接帮你出主意、想办法;而是帮助你找到苦恼更深层面的原因,你自己才是心理治疗的主角,只有你自己意识到了问题所在,有了新的看问题的角度和解决问题的方式,并且付诸行动,心理咨询和治疗才会起效。也就是说,心理医生不是最主要的,主要的是患者你自己,你才是最主要的“医生”,把从心理治疗后获得的感受、认识,体验到的新态度带到自己的生活中去,并且自己主动去改变,此时心理治疗就发挥出了他的作用。我个人认为,药物治疗和心理治疗是帮助抑郁症患者康复的左膀右臂,药物治疗、心理治疗都非常重要,使患者康复的主力军。2、好的心理治疗:1)你说得多,心理治疗师说的少,你的感受能够充分地表达出来。2)心理治疗师直接讲道理少,多是启发和引导,经过有效的咨询,你会感觉理解扩宽了,能够跳出原来的思维模式看问题了,3)要想心理治疗效果好,关键是你要主动改变自己,主动咨询和治疗,4)好的心理治疗师,他不是说教,而是和你探讨,启发你,引导你。5)一般心理治疗不可能是做几次就会有很好的效果,一般要做很多次才会有好的效果。常用的心理治疗方法包括支持性心理治疗、认知行为治疗、人际治疗、婚姻和家庭治疗、精神动力学治疗等,其中认知行为治疗对抑郁发作的疗效已经得到公认。3.那么,找什么人做心理治疗最合适呢?1)精神科医生有一部分精神科医生的特长就是心理治疗,找这部分精神科医生做心理治疗最合适。2)临床心理学工作者比如医院的心理治疗师等掌握临床心理学知识的人。心理治疗适于急性期无消极观念的轻中度抑郁症、以及各类抑郁症急性期症状控制后的巩固和维持治疗,可以与药物治疗同时进行。心理治疗要求患者有一定的理解领悟能力,能够持之以恒,在一定程度上能够忍受治疗过程中症状带来的痛苦,其实不是任何人都适合,但若能坚持会增加心理健康和社会适应能力,有效的预防抑郁症的复燃复发。心理咨询师也是一个选择,可以找他们进行咨询。4、中医心理治疗抑郁症:中医心理学是以中医的理论和实践为基础,结合现代心理学的知识,研究中国人的心理现象、心理疾病的规律以及治疗的一门科学,是中西医结合产生的学科,我的导师中国中医科学院广安门医院汪卫东教授采用中医心理疗法(TIP疗法)治疗抑郁症取得了较好疗效,TIP疗法是本土化的心理疗法,称为低阻抗意念导入疗法,它是把中医传统气功疗法与西方的催眠疗法和认知疗法进行结合,通过言语的和行为的诱导,使被治疗者进入催眠状态(某种从清醒到睡眠这个过程的中间状态),将治疗者根据某种治疗需要构成的由言语的和行为信息组成的“理念、观念”(包括古今中外各种心理治疗方法和技术)导入给被治疗者,影响到被治疗者的记忆和内隐认知,使患者得到心理治疗和心理康复作用的治疗方法。TIP疗法结合我们自己研发的忆溯性人格问卷,独特的优势是可以发现患者成长过程中的人格问题,在治疗中让抑郁症患者的缺陷人格进行再成长,从而重塑人格,改善抑郁症患者的人格易感性,提高抑郁症患者的治疗依从性,降低复发率,有可能从根本上改善抑郁症的预后,这一疗法也符合中医治病必求于本的特点。TIP心理治疗的重点是人格再成长,提高我们应对挫折、压力的能力,健全个性,培养爱好,适度宣泄压力,劳逸结合,完善不良性格,是保持个体身心健康的的根本。我的老师汪卫东教授认为以下各商是治疗的重点内容:“胆商”:独立、自主意识、自信、大胆;“逆商”:应对压力、困难、承受挫折与批评的能力;“情商”:人际交往、情感的培养;“德商”:尊重、宽容、诚实、礼貌等道德品质的培养;“智商”:逻辑思维、学习兴趣的培养.对于成年人,要能意识到自己的不足,并加以完善,以便更好的适应环境和社会。做到“闻过则喜”、“有则改之,无则加勉”,让自己的以上各商都得到发展:七、抑郁症的预后抑郁症的预后往往较好,经过治疗后,绝大多数患者会得到康复,恢复往日笑容,需要特别注意的是:症状缓解后,建议遵医嘱长期服药,不可随意停药、减药,停药以及加减药量请咨询精神科医生,千万不要自行调整药物治疗方案,以免加重病情。总结一下:1、抑郁症是最常见的情绪障碍,它可预防、可治疗、预后好。大家要消除偏见,正视抑郁症-情绪的感冒而已,患者要积极求医,积极治疗,家属和大众关爱患者、鼓励患者。2、抑郁症需要在精神科医生的指导下服药治疗,症状缓解后还需要坚持服用一段时间的药物,不可自行停药,配合心理治疗,对于抑郁症的康复,效果更好。各种抗抑郁药物都有自己的特点以及首选适应症,请务必系统治疗、规范治疗。3、我的实践来看,健全的性格是抑郁症预后好、不复发的最重要原因之一,通过中医心理治疗(TIP疗法),完善性格,可以防止抑郁症复发。药物联合心理治疗,中西医结合治疗抑郁症,是提高抑郁症疗效和预后的关键。4、建议广大患者多学习各种精神卫生常识,做到患病后早发现、早诊断、早治疗,对于减少病痛,意义重大。最后想说,抑郁症一点也不可怕,它可治、可防、可控,就是一种情绪上的感冒,没啥大不了得,怕的是患者和家属回避疾病,不听医生的意见,不配合治疗,不承认有病,要想恢复正常就是比较满烦的一件事情了。至于每一位患者服用哪种药物合适,则要考虑到患者的病情,既往用药经历及服药后的效果,患者对药物的耐受情况,副作用情况,还要考虑到患者的经济情况,综合考虑后做出决定,然后再随访患者,随时调整治疗方案,使患者逐步走向康复,让笑容绽放在每一位家庭成员的脸上,我作为一名医生,心中会充满无限的自豪和幸福。请分享,请关注,更多心理疾病治疗知识请关注我的个人网站:zzhsd.haodf.com。扫描网站二维码或者登陆网站点击右侧:老患者报到,抽空把我写的病历拍成数码照片,上传上来吧,建立电子病历,随时咨询我
首先要明确这是不是妄想?其次再考虑诊断和治疗。我在临床工作中,有些患者我把诊断从精神分裂症更改为伴有妄想的抑郁症,或者是其他的疾病,为啥?因为经过仔细问诊,我认为诊断精神分裂症的证据不足,患者的妄想不够症状学标准,大家记住,并不是有多疑就是妄想,有妄想就是精神分裂症,必须是坚信且长期存在的多疑才能考虑是妄想,才有诊断意义。否则就是可疑的妄想,一过性的妄想,不具有诊断的意义,即便是有妄想、幻觉也不见得就是精神分裂症,要看患者整个的病情演变以及症状的持续时间和牢固度。妄想的定义:这是一种个人所独有的、与事实不符的、病态的推理与判断,患者坚信不疑。只有符合以上所有的定义,才是妄想,否则就不能考虑是妄想,或者加以描述如可疑的妄想,一过性妄想。只有符合定义的妄想才能算做有诊断意义的妄想。一般来说,妄想大多荒谬离奇,令人费解,对于偏执型精神病来说,他的妄想大多具有现实性,不经调查多难辨真假。为什么患者被误诊为精神分裂症?是因为患者的妄想不典型,具有欺骗性,大夫往往会被错误的引导到精神分裂症的诊断思路上来,因为我们的诊断思路先考虑重性精神病的可能,排除了重性精神障碍,我们才考虑轻的精神障碍。这是一个患者的例子:男孩,16岁,半年前出现敏感多疑,一次自己的书丢了,就老是担心疑心同学要偷自己的书,总怕别人笑话自己,害怕和同学打交道,时常躲到没人的地方,和一个同学闹矛盾了,就老是疑心这个同学会欺负自己,于是患者爸爸带着他去精神卫生中心看病,去了之后医生诊断为精神分裂症,服用利培酮4mg。来到我的门诊,经过详细问诊,发现该患者妄想并不符合妄想定义,不是真正的妄想,因为患者的敏感多疑并不是坚信不疑,更多的是一种焦虑,一种担心,与患者的人格特点紧密相关,他的妄想最多算是一种带有妄想性质的焦虑强迫症状,因为患者的父母对孩子非常严厉,孩子缺乏安全感,胆小不自信,过度在意他人的评价和看法,喜欢讨好别人,经过对患者父母和孩子的心理治疗,联合抗抑焦虑药物治疗,患者恢复的很好。该例患者的治疗重点是父母家庭教育方式的成熟和改变,患者的重点是人格的成长和健全,尤其是胆量和自我的成长,人际交往的能力,抗压能力等的培养。实际上,临床实践中对精神分裂症的误诊问题还是较为常见,在近一个世纪之前,雅斯贝斯就按妄想的起源,把妄想分为原发性妄想和继发性妄想,并提出原发性妄想才是精神分裂症的特征性症状。这已经是精神医学界的共识。原发性妄想:是一种无法以患者当前的环境和以往的心境解释,又不是其他异常精神活动的病理信念。如果排除器质性影响,原发性妄想是精神分裂症的特征性症状。原发性妄想常在下列妄想体验的基础上形成。①妄想心境:患者突然产生一种情绪,感到周围发生了某些与自己有关的情况,导致原发性妄想形成;②妄想表象:患者突然产生一种记忆表象,接着对之赋予一种妄想意义;③突发性妄想观念:妄想的形成既无前因,又无后果,没有推理,无法理解;④妄想知觉:患者对正常知觉体验,赋以妄想性意义。原发性妄想体验的共同特征是对某一心理现象(情绪、记忆表象、知觉)赋以难以理解的特殊的妄想性意义。有种妄想叫“敏感性关系妄想综合症”,敏感性关系妄想的主要症状:认为自己表情不自然,目光中有丑陋、贪婪、色情含义;认为自己的身体形状、气味有问题,认为自己下颌不对称、腿粗,认为自己的脚、口腔有臭味等,认为这种问题别人都看出来了,并用行动表示了反感,如对方摇头、叹气、走开,以至于认为对方身体的任何小动作都是对自己的反感。通常在并不亲密也不陌生的中间性人际关系中出现,而几乎不泛化到陌生的和亲人型关系。因此,当别人不经意间挠头、摇头、叹气时,病人都认为是针对自己的问题反应。这类病人没有幻觉出现,病程可持续多年,而仍保持求治愿望,不太影响社会功能。”以上这种症状我个人认为是在人格弱小的基础上出现的焦虑强迫症状,不是真正的妄想,如果不加以干预和治疗,不除外以后会演变成真正的妄想,对于青少年的妄想症状的判定要慎重,要考虑到患者的人格水平,家庭教育方式,采取心理治疗为主,药物治疗为辅,矫正家庭教育方式方法,健全人格入手。我个人认为父母家庭教育素质不强,个体安全感缺失,可能是妄想产生的内在心理机制。
孕期失眠的治疗调查显示52-62%的准妈妈在孕期有失眠和其他各种睡眠问题,如入睡困难,易醒,多梦,睡眠时间短等睡眠问题。失眠影响孕妇的心身健康,增加孕妇心理负担增加孕期及产后抑郁及焦虑的发病;影响家庭关系,夫妻关系和谐;造成孕期体力及免疫力下降;增加流产、早产的风险;影响胎儿发育等,有可能造成胎盘早剥及早产,影响胎儿大脑发育,低体重,因此了解睡眠和失眠的知识,及时有效干预孕产妇的失眠,具有重要的意义。孕期失眠的原因1生理因素:(1)激素的改变:孕激素如黄体酮升高;(2)饮食习惯的改变:胃口差,喜欢酸辣,刺激性食物;(3)妊娠症状:缺钙造成肌肉痉挛抽筋、呕吐、恶心、尿频,胎动频繁,卧姿受限;(4)妊娠体型的改变:腰酸背痛,翻身难,呼吸困难;(5)代谢的改变:容易饥饿,怕热,多汗,心跳加快;(6)子宫变大引起压迫症状:压迫膀胱造成尿频,压迫内脏造成心脏,胃部不适,呼吸困难;2心理因素:(1)生理变化的难适应:如体型、妊娠纹等;(2)躯体不适的困扰:需要忍受疼痛,皮肤痒感等躯体不适;(3)对胎儿的担心:对产检结果的担心、对分娩的恐惧;(4)担忧家庭关系:夫妻感情不和、婆媳关系不和;(5)生活中的其他担心:担心孩子的性别,为经济问题烦恼、对工作的影响;3孕期失眠的特点(1)以睡眠浅,中途易醒为主要表现;(2)多为短暂性失眠,可自行恢复;(3)受情绪影响更大孕期失眠以非药物治疗为主,药物治疗为辅。在了解孕期失眠用药以前,先学习一下妊娠期药物安全分级尤为重要,评价药物对孕妇和胎儿的危害程度时,主要依据的是美国食品和药品管理局(FDA)颁布的标准,将常用药物分为A、B、C、D、X级共五类。孕A经临床对照观察,未见对胎儿有损害,是最安全的一类;孕B动物试验中观察到对胎畜没有损害,或者对胎畜有损害,但临床对照观察研究未能证实;孕C不论动物或人体研究,没有肯定致畸证据,但也没有肯定不会致畸的依据,这类药物的选用最为困难,而妊娠期很多常用药物都属于此类;孕D已有一定临床资料说明药物对胎儿有损害,但临床非常需要,又缺乏替代药物,此时可权衡其危害性和临床适应证的严重程度做出决定;对胎儿肯定不利,但母体病情需要时仍可应用;孕X动物实验结果和临床资料说明对胎儿危害性大,一般已超出治疗应用所取得的有利效益,属于妊娠期禁用的药物。A、B级药物属于对胎儿和孕妇没有或几乎没有危害的药物,孕期一般可安全使用,如多种维生素类和钙制剂,以及一些抗生素,如青霉素族、头孢类等。C、D级药物对胎儿有危害(致畸或流产),但对孕妇有益,须权衡利弊后慎用,如一些抗生素、激素类药物。X级这类药物对胎儿有严重危害,是孕期禁用药,如抗癌药物、性激素(雌激素、合成孕激素)等。孕期用药原则:①药物治疗需权衡利弊,联合心理治疗等非药物治疗为宜②药物选择方面,非苯二氮卓类药物较苯二氮卓类药物安全,避免使用抗抑郁药物及抗组胺药物,尽管抗组胺药物更安全,但是临床资料太少。③尽量单药治疗,避免联合用药④尽量小剂量用药,尽量采用更安全药物⑤尽量短期用药。孕期用药FDA药物安全分级如下:(1)孕D:苯二氮卓类药物(安定类药物):阿普唑仑、艾司唑仑、氯硝西泮、劳拉西泮、硝西袢、地西泮、奥沙西泮。(2)孕C:非苯二氮卓类药物:佐匹克隆、右佐匹克隆、唑吡坦、扎来普隆。抗抑郁药物:米氮平、曲唑酮、阿米替林、多虑平、兰释。(3)孕B:抗组胺类药物:苯海拉明。(4)孕A:抗组胺类药物:多西拉敏。尽量选择右佐匹克隆、佐匹克隆和唑吡坦口服治疗失眠。中成药:根据患者的辩证分型合理选择药物,常用的有有乌灵胶囊、心神宁、七叶神安片、枣仁安神液、路优泰、甜梦胶囊、安神补心丸、败酱片、柏子养心丸、朱砂安神丸等等,一般认为中成药对孕妇的安全性尚不明确。孕妇的非药物治疗方案请参见上一章节。本文系赵振海医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
非药物治疗的介绍1睡眠卫生健康教育:(1)失眠的行为干预1)白天要规律的运动和锻炼,至少有氧运动30分钟,增加户外时间,增加阳光环境下的时间,不要戴太阳眼镜,建议做八段锦气功操;2)将午睡时间限制在30分钟以内,避免日间过度睡眠,白天可适当短暂午睡或打盹片刻;3)拒绝睡前喝咖啡、浓茶、空腹或者过饱躺上床,晚餐后避免摄入咖啡因、烟草和酒精,限制夜间喝水量,不饮酒助眠;4)床只用来睡眠,困了才能上床,除了睡眠和性活动外,不在床上进行其他的活动,避免在床上坐其他活动,如看电视、谈话、进食、看书、考虑问题;5)创造有利于入睡的条件反射机制,如睡前半小时洗热水澡、泡脚、喝牛奶,睡前3小时不做剧烈运动日常锻炼,听一段舒缓的轻音乐或者催眠音乐;6)上床后不要再想白天的事、工作问题,放松下来,不要担忧明天的事,保持平静心,先睡心后睡眼,即使躺上床后胡思乱想我也不试图控制睡眠;7)维持相对固定的睡觉/起床时间,不必苛求准时上床,每天按时起床,形成健康的作息节律,越把睡眠当作一件重要的事情来完成,反而越睡不着,过了固定的睡眠时间就睡不着的想法是错误的;8)醒来后不要在床上待过多的时间,拒绝赖床,醒来超过15分钟,离开床和卧室;9)30分钟内如果不能入睡就起床,可稍微活动,等再有睡意时再上床,目的是使床与睡眠形成条件联系,睡不着越想让自己尽快入睡,反而越睡不着;(2)失眠的心理干预1)纠正失眠的主要方法是行为调整和心理调节,不宜长期依赖药物治疗。2)保持乐观、知足常乐的良好心态,对社会竞争、个人得失应有充分的认识,避免因挫折致心理失衡。3)既不要努力去睡眠,也不要努力控制自己的睡眠,顺其自然,总想控制自己的睡眠反而让你更睡不着;4)避免对睡眠过度期待和关注:例如一粘上枕头就能够睡着,睡眠的时候任何干扰都不能有,就是要找到睡得深的感觉;5)避免对睡眠的错误认知:例如睡不好,什么事都干不好;没有睡到足够的时间会给我带来困扰;我的失眠一定是我的身体有病带来的;失眠是疾病,工作,环境等外在因素造成的;将失眠痊愈的希望全放在医生上;这些都是错误认知,只会让你更失眠。6)失眠其实就是对睡眠的过度焦虑,只有你放下对睡眠的过度关注与在意,过度期待与盼望,过度联想,自我纠正对失眠的错误认知和行为,先睡心后睡眼,自然就能拥有良好睡眠。2失眠的放松治疗放松训练就是专业人士通过音乐、影像、书籍等,教授有关压力释放和放松的专业技能,如渐进式肌肉放松,指导式想象,冥想等。通过身体放松而达到心理放松,缓解紧张的情绪,降低对睡眠的紧张和过度担忧促进入睡,减少夜间觉醒。1、例如深呼吸法:失眠时闭上眼睛,听舒缓放松的音乐,如一些催眠的音乐等,慢慢全身放松,慢慢用鼻子吸气,再慢慢呼气,反复三到五次,做几次均匀而有节奏的深呼吸,反复地自我暗示:“不要着急”、“放松、放松”,“我会慢慢入睡,会睡得很香甜”。2、冥想法:失眠时听舒缓放松的音乐,有意识地想一件让你很开心放松的事情,尽量真实而具体,也可以让你放松下来;或者冥想一些放松的场景,如:想象一下你来到了一个草原上,一望无际的草原,非常的辽阔而高远,天空非常的蓝,清澈而舒心,有几朵舒展的白云,映衬着更加的美丽,在遥远的天边,碧绿的草地与蓝天白云连在一起,在不远处的地方有一群牛和羊,正在吃着青草,一个牧羊人骑在马上,拿着鞭子,唱着悠远的歌声。天空中偶尔也有一些鸟儿飞过,留下他们清脆的叫声。你走在草地上,脚下软软的感觉,非常舒服。灿烂的阳光下,微风轻轻拂过你的脸,非常温和轻柔。空气非常清新,你尽情的呼吸着这清新的空气,空气中弥漫着青草和泥土的芬芳。没有比这更美好的感觉了,你很快就能入睡了。3失眠的音乐治疗悠扬舒缓的的轻音乐,瑜伽音乐,催眠的音乐,民族音乐等等,都有助于失眠患者的入睡。4失眠的认知治疗患者对失眠过分恐惧、担心,不良情绪进一步加重失眠,失眠反过来加重不良情绪,二者形成恶性循环,认知疗法帮助失眠患者认识到自己对失眠的错误认知,错误应对以及不良情绪,对失眠问题的非理性信念和态度,树立起对睡眠的积极、合理的观点,从而达到改善失眠的目的。4.5失眠的TIP技术—低阻抗意念导入疗法治疗低阻抗意念导入疗法,是现代中医心理疗法之一,它是在心理治疗中体现中医整体论与辨证论治思想的同时,建立在低阻抗学说和意念导入学说的基础上,把中国的导引、气功疗法与西方的暗示、催眠疗法进行某种结合.低阻抗状态:指被治疗者在上述低阻抗的前提下,治疗者以音乐、言语、行为等方式让其进入一种“从清醒状态到睡眠状态”这个过程中的中间状态当中,在这个状态中,被治疗者的意识范围减少,进一步降低了意识中的阻抗,为意念导入治疗创造更好的条件。在低阻抗状态下,通过对患者失眠病史的分析,矫正患者对睡眠的不合理认知:对睡眠时间的不合理认知、对睡眠状态的不合理认知、对睡眠作用的不合理认知、对睡眠行为的不合理认知、对失眠原因的不合理认知、对做梦的不合理认知、对失眠治疗的不合理认知、睡眠相关不合理认知。同时改善失眠患者的不良人格特征,因为失眠患者群体具有较为显著的人格特征,失眠患者倾向于内倾、不稳定型人格、易紧张、敏感多疑、谨小慎微的特点,这些内化的心理冲突,容易导致情绪唤醒,睡眠期间生理活动加强,失眠随着负性情绪唤醒和生理警醒度的提高而发生。我们采用了以下的技术从而针对患者失眠取得了较好的疗效:睡眠认知导入技术:“暗示性说知治疗”:针对患者所存在对睡眠的不同认知问题进行分析,纠正患者对睡眠各种症状的错误认知,导入合理的认知,用新的理念和行为代替过去不合理的理念和行为,逐步矫正患者对睡眠的非理性信念和认知。睡眠环境适应技术:患者在复杂的心理病理条件下,各种情绪反应使患者对外界的刺激如光线、声音、温度、湿度等外在的睡眠条件刺激过于敏感,对睡眠环境的适应能力降低,从而诱发失眠症状或疾病。睡眠信心增强技术:观念一:患者长期失眠或过度关注失眠造成睡眠信心不足;观念二:通过暗示、分析领悟、对症治疗行为调整等方式可以增强睡眠信心;观念三:睡眠信心的增强贯穿治疗的全过程,对治疗效果意义重大。睡眠体验技术:异常睡眠体验技术:回忆第一次失眠的过程、对过去失眠的体验;正常睡眠体验技术:在运用前述睡眠环境适应技术的过程中,在各种刺激环境中也能够不怕被干扰,不怕被刺激,醒了以后还能够很快再次入睡,这种“正常睡眠状态”,不仅可以在患者的大脑皮层中留下“正常睡眠状态”信息,还可以提高其信心,一功两得。将来正常睡眠体验技术:提前体验治疗当晚回到家中正常睡眠过程,构成预治疗皮层信息影响,针对早醒与睡眠维持障碍的病人,可以导入“再入睡”的体验。信心增强技术:睡眠信心增强和治疗信心增强行为引导技术:引导患者寻找兴趣爱好、多运动、多交流,引导患者减少在床上的时间提高睡眠效率,引导患者进行放松训练。
二、失眠的定义、分类、流行病学资料1、失眠的定义是:一种持续较长时间的睡眠的质和量令人不满意的状况,表现为入睡困难,夜间频醒,早醒不能再入睡,或者醒后不解乏。睡眠时间长短不是关键的,关键是失眠造成白天功能减退,影响白天正常的活动,这是失眠的必备条件。失眠可以造成一系列的机体损害,包括注意力、判断力和记忆、及完成日常工作能力的下降等。失眠症的存在还可增加患抑郁症的危险。睡眠时间过短是冠心病事件发生率增高的独立危险因素;对碳水化合物和内分泌功能可产生有害影响,使免疫力降低;还可导致糖耐量降低、内分泌紊乱等。2、失眠的分类:根据《国际睡眠障碍分类-第三版 ICSD-3》,失眠根据病程可分为:(1)短期失眠障碍(病程小于3个月)、(2)慢性失眠障碍(病程大于3个月)、(3)其他失眠障碍。《中国失眠症诊疗指南》的分型按病程分为:(1)急性失眠(病程<1个月)、(2)亚急性失眠(病程≥1个月,<6个月)、(3)慢性失眠(病程≥6个月);按病因分为:(1)原发性失眠,缺少明确病因,或在排除可能引起失眠的病因后仍遗留失眠症状,主要包括心理生理性失眠、特发性失眠和主观性失眠;(2)继发性失眠,由于躯体疾病、精神障碍、药物滥用等引起的失眠,以及与睡眠呼吸紊乱、睡眠运动障碍等相关的失眠。3、失眠的流行病学资料:根据流行病学相关调查显示,失眠障碍的现患率是4-50%,2002年全球10个国家失眠流行病学研究(问卷调查)结果显示45.4%的中国人在过去1个月中曾经历过不同程度失眠,2003年世界卫生组织(WTO)的一项研究表明,全球大约有27%的人被睡眠障碍困扰,2006年中国睡眠研究会在6个城市的研究表明:中国内地成年人失眠患病率高达57%,有专家预计,到2020年全球大约有7亿多失眠者。也许与调查方式,诊断标准等不同相关,具体地区的发病率差异较大,无论采取何种标准和抽样方法,均表明失眠是一个普遍的睡眠问题。三、失眠的病因、临床表现及诊断1、失眠的病因:失眠与多种因素有关系:环境、躯体疾病心、理和生理行为、年龄、性别、疼痛、精神疾病、药物等等。西医认为失眠与以下因素有关:(1)年龄:老龄,(2)环境:噪音,温度等,(3)生理:遗传,生物钟等,(4)心理:情绪,创伤等, (5)躯体疾病:疼痛,瘙痒,(6)精神疾病:抑郁等,(7)药物:激素,可卡因等,(8)其他:应激性失眠,主观性失眠,睡眠时相紊乱。中医认为失眠与以下因素有关:(1)情志所伤,(2)饮食不节,(3)劳倦失度,(4)久病,年龄大,(5)体质虚弱等,都能引起阴阳失调,阳不入阴,而形成不寐。失眠的心理学病因:情绪紧张、害怕、情绪不舒服、睡眠信心下降、强迫入睡、对环境敏感,2、失眠按具体表现可分为:(1)入睡困难:入睡困难是指躺在床上30分钟仍未能入睡者,(2)易醒:易醒是指入睡后的两个小时里,觉醒次数增加或觉醒时间延长。通常睡眠中觉醒时间持续不到7分钟,第二天醒来时不能回忆其觉醒。但是,频频觉醒或觉醒时间过长,会引起次日疲倦和烦躁。(3)早醒:早醒是指比正常睡眠早醒1~4小时,导致睡眠时间减少或不足。原因与精神压抑,情绪低落等有关,是抑郁症患者的特征性失眠。失眠的核心临床表现为:(1)入睡困难:睡眠潜伏期延长(2)睡眠维持困难:中间醒、早醒(3)睡眠时间减少:总睡眠时间<6小时?(4)睡眠质量下降:睡眠浅、梦多(5)日间功能/残留效应:乏力、头痛、精力差、注意力不能集中等3、失眠的临床诊断:3.1《中国精神障碍分类与诊断标准第3版(CCMD-3)》是一种以失眠为主的睡眠质量不满意状况,其他症状均继发于失眠,包括难以入睡、睡眠不深、易醒、多梦、早醒、醒后不易再睡、醒后不适感、疲乏,或白天困倦。失眠可引起病人焦虑、抑郁,或恐惧心理,并导致精神活动效率下降,妨碍社会功能。 【症状标准】 (1)几乎以失眠为惟一的症状,包括难以入睡、睡眠不深、多梦、早醒,或醒后不易再睡,醒后不适感、疲乏,或白天困倦等; (2)具有失眠和极度关注失眠结果的优势观念。 【严重标准】对睡眠数量、质量的不满引起明显的苦恼或社会功能受损。 【病程标准】至少每周发生3次,并至少已1个月。 【排除标准】排除躯体疾病或精神障碍症状导致的继发性失眠。【说明】如果失眠是某种躯体疾病或精神障碍(如神经衰弱、抑郁症)症状的一个组成部分,不另诊断为失眠症。3.2《中国成人失眠诊断与治疗指南》要求失眠的诊断必须符合以下条件:(1)存在以下症状之一:入睡困难、睡眠维持障碍、早醒、睡眠质量下降或日常睡眠晨醒后无恢复感。(2)在有条件睡眠且环境适合睡眠的情况下仍然出现上述症状。(3)患者主诉至少下述1种与睡眠相关的日间功能损害:①疲劳或全身不适;②注意力、注意维持能力或记忆力减退;③学习、工作和(或)社交能力下降;④情绪波动或易激惹;⑤日间思睡;⑥兴趣、精力减退;⑦工作或驾驶过程中错误倾向增加;⑧紧张、头痛、头晕,或与睡眠缺失有关的其他躯体症状;⑨对睡眠过度关注。3.3《疾病和有关健康问题的国际统计分类第10版 ICD-10》失眠的诊断标准(1)主诉入睡困难或睡眠维持困难或睡眠质量不佳(2)该症状至少每周发生3次,且持续至少一个月(3)关注失眠,在夜间和白天过分担心其造成的影响(4)不满意睡眠时间/睡眠质量并引起明显的忧虑症状或影响日常活动4、中医学心理学对失眠病因的认识: 4.1睡眠的病因及症状(1)外因 :生活事件、环境因素、认知(2)内因 :行为、情绪、人格倾向、其它(3)症状:多梦、入睡困难、早醒/中间醒、睡眠浅、日间功能障碍 焦虑、过度期待、心烦易怒、睡眠信心下降、躯体症状、植物神经系统功能紊乱。4.2不良情绪与失眠慢性失眠患者体验失眠带来的痛苦,同时对睡眠过度关注并期待理想的睡眠状态和睡眠时间,所以在睡前往往都有焦虑情绪和对失眠的恐惧,如害怕失眠、担心失眠引起的躯体症状和日间效应等。这些负性情绪并不能够产生积极的作用,反而会干扰正常的睡眠心理生理过程,引起睡眠唤醒的增加。越担心越睡不着,越睡不着就越担心。同时失眠后造成的不良情绪体验又再次加重对失眠的不合理认知和负性情绪,导致负性情绪—失眠行为—不合理认知—负性情绪的恶性循环。4.3不合理认知行为与失眠不合理认知行为导致失眠的不同症状,改变患者的不合理认知及行为,对失眠的治疗有着明显的效果。4.4不良人格和失眠失眠患者群体具有较为显著的人格特征,失眠患者倾向于内倾、不稳定型人格、易紧张、敏感多疑、谨小慎微的特点,这些内化的心理冲突,容易导致情绪唤醒,睡眠期间生理活动加强。失眠随着负性情绪唤醒和生理警醒度的提高而发生。这些人格因素造成患者对失眠的过度关注,患者更关注于失眠的体验和失眠带来的负性情绪及对躯体的不利影响。失眠者往往在睡前有不愉快的侵入性思维和过度及不可控制的担心。这些失眠相关的人格因素隐藏在不合理认知和行为及症状表现的表象之下,发挥影响作用。矫正患者的不良人格倾向,从而从根本上治疗失眠,符合中医治病必求于本的理论。四、失眠症的治疗慢性失眠障碍需要规范性治疗,短期失眠一般去除诱因后会恢复正常,但有一部分患者会转成慢性患者,故对于短期失眠患者仍需要积极治疗。1、失眠治疗的目标(1)改善睡眠质量增加有效睡眠时间;(2)改善失眠相关性白天损害(3)减少或消除短期失眠转向慢性失眠,(4)减少或消除失眠相关躯体疾病的风险;(5)恢复社会功能、提高生活质量;2、失眠治疗的方案失眠的治疗分为药物治疗和非药物治疗,药物治疗包括:苯二氮卓受体激动剂、苯二氮卓类药物、褪黑素受体激动剂、抗抑郁药物、抗组胺药物、抗精神病药物;非药物治疗包括:睡眠卫生健康教育、心理行为治疗、饮食疗法、芳香治疗、中医治疗;药物干预仍然占据失眠治疗的主导地位药物治疗:急性失眠患者宜早期应用药物治疗对于亚急性或慢性失眠患者,无论是原发还是继发,在应用药物治疗的同时应当辅以心理行为治疗,即使是那些已经长期服用镇静催眠药物的失眠患者亦是如此。非药物治疗:针对失眠的心理行为治疗方法主要是认知行为治疗(CBT),目前国内能够从事心理行为治疗的专业资源相对匮乏,具有这方面专业资质认证的人员不多,单纯采用CBT也会面临依从性的问题,其他非物治疗如饮食疗法、芳香疗法、顺势疗法、光照疗法、按摩等缺乏令人信服的大样本对照研究; 中医心理疗法:TIP技术全称为低阻抗意念导入疗法,是现代中医心理疗法之一,它是在心理治疗中体现中医整体论与辨证论治思想的同时,建立在低阻抗学说和意念导入学说的基础上,把中国的导引、气功疗法与西方的暗示、催眠疗法进行某种结合,可以有效治疗失眠患者的错误认知、不良情绪以及不良人格,从而对失眠起到治病必求于本的效果。 3、药物治疗的介绍:3.1苯二氮卓类药物(苯二氮卓受体激动剂,安定类药物)这类药物就是大家熟悉的安定类催眠药物,也是害怕成瘾的药物,它的优点是镇静催眠效果好,价格便宜,缺点是副作用偏大,如早晨醒来头晕,肌肉无力,还容易造成白天警觉性下降,不能从事开车这样的工作,长期大量使用容易产生药物依赖。药物依赖包括心理依赖:内心深处渴望服用药物,即使不服药,只要身上有药就会很踏实;躯体依赖:一旦不服药,原来的症状如失眠,烦躁等会再次出现,还会出现心慌,恶心,出汗等多种躯体方面的症状。一般来说患者会出现服药剂量越来越大,但是药效却越来越差的情况,这就是依赖的表现。如果患者服药剂量在常用的范围内,药效一直很好,这种情况不认为患者出现了依赖。3.1.1按照安定类药物的作用时间长短可分为:1)短效的药物:药物起效快,药效消失得也快。优点是解决入睡困难效果好,第二天醒来副作用小,缺点是容易产生药物依赖。常用的有:咪达唑仑,常用剂量7.5-15mg,睡前15-30分钟服用,建议短期临时使用。2)中效的药物:镇静催眠效果肯定,第二天醒来副作用偏大,优点抗焦虑效果好。常用的有:艾司唑仑(舒乐安定):常用剂量1-3mg,睡前15-30分钟服用;奥沙西泮:常用剂量15mg-30mg,睡前15-30分钟服用,也可以7.5-15mg临时服药抗焦虑;阿普唑仑:(佳静安定)常用剂量0.4-0.8mg,睡前15-30分钟服用。也可以0.4mg临时服药抗焦虑;劳拉西泮:(罗拉)常用剂量1-2mg,睡前15-30分钟服用。也可以0.5-1mg临时服药抗焦虑。3)长效药物:优点是镇静催眠效果在安定类药物中最强,缺点是副作用较大。氯硝西泮(氯硝安定):常用剂量2-4mg,睡前15-30分钟服用。白天易出现头晕,身上乏力。药效最强,副作用也最大;硝西泮(硝基安定):常用剂量5mg-15mg,睡前15-30分钟服用;地西泮:(安定)常用剂量5-10mg,睡前15-30分钟服用。3.1.2安定类药物的使用原则:1)间断服药原则:每周用药2-4次,能不用药就不用药,不长期大量服用。2)最低有效量原则:小剂量管用就不用大剂量3)定期换药的原则:如果是病情需要长期服用安定类药物,建议3-4周就换另一种安定类药物或者第三代安眠药,可以有效地避免依赖的产生。注意换药时,原来的药慢慢减,新加上的药慢慢加,一般来说3-5天减一次,一次减一半的药量。两种药物交叉服用一段按时间后,再撤掉原来的药物,把新药加到治疗量。如果是服用的短效安定药,减药的过程相应延长。如果患者年龄偏大,服药剂量不大,疗效较好时,也可以不换药,只要安定类药物服用的剂量不增加,在正常范围内,疗效不减弱,就认为患者是需要而不是依赖。3.2非苯二氮卓类药物:(选择性苯二氮卓受体激动剂)具有催眠作用,无镇静、抗惊厥作用,可改善睡眠结构,但不影响正常的生理睡眠结构,无安定类药物的不良反应,为治疗失眠的一线药物。半衰期短,不产生积蓄、后遗作用少,对白天的影响轻微。一般不产生反跳性失眠、耐药和依赖。1)唑吡坦:常用剂量5-10mg,睡前15-30分钟服用。2)佐匹克隆:常用剂量7.5-15mg,睡前15-30分钟服用。3)扎来普隆:常用剂量5-10mg,睡前15-30分钟服用。4)艾司佐匹克隆:常用剂量3-6mg3.3其他改善失眠的药物: 1)抗精神病药物:奥氮平5-10mg,喹硫平50-200mg,适合精神分裂症或者抑郁症患者使用,单纯失眠症患者不建议服用。2) 抗抑郁药物:米氮平15-30mg,曲唑酮50-100mg,氟伏沙明50-100mg,阿米替林25-50mg,多虑平50-75mg等,适合抑郁症患者使用,失眠症患者也可以服用,没有依赖性,但是阿米替林片,多虑平副作用大。3)抗组胺药物:本身是抗过敏的药物,有催眠的作用,没有依赖性,常用的是苯海拉明、异丙嗪25-75mg。4)褪黑激素受体激动剂:雷美替胺,睡前8mg口服。。5)中成药:根据患者的辩证分型合理选择药物,有乌灵胶囊、心神宁、七叶神安片、枣仁安神液、路优泰、甜梦胶囊、安神补心丸、败酱片、柏子养心丸、朱砂安神丸等等。6)中药汤剂:3.4不同失眠类型的药物选择 1)入睡困难 :选用诱导入睡作用快速的药物,其中绝大多数为短半衰期的药物,如扎来普隆、佐匹克隆、唑吡坦等。 2)存在明显焦虑者;可选用劳拉西泮、奥沙西泮、阿普唑仑等药物。3)夜间易醒:选择能够延长NREM睡眠第3、4期和REM睡眠时间的药物,如佐匹克隆、右佐匹克隆、硝西泮、氯硝西泮等4)早醒:多见于抑郁症,治疗原发病的同时,可选用中、长效的药物,如氯硝西泮、硝西泮、地西泮等,异丙嗪也可以。如果患者的失眠继发于抑郁症,精神分裂症等疾病,可以考虑抗精神病药物,抗抑郁药物服用。
一、强迫症概述 在谈强迫症之前,先谈一下强迫现象:几乎所有的人可能都经历过强迫现象:比如有时会有一首歌老在脑海里响起,或者出门后总在担心屋门是否忘记锁了?煤气是不是没关好?甚至会因此回家检查。儿童、少年也会出现强迫现象,比如儿童在马路上行走时,走4步必须跳1步才能继续向前走等,可以说人人都可能会有强迫现象,一般来说这种强迫现象程度轻微,持续时间短,不引起严重焦虑等情绪障碍的话,是一种正常的表现。 那什么是强迫症呢?强迫症是一组以强迫症状(主要包括强迫观念和强迫行为)为主要临床表现的神经症。强迫症在临床上并不少见,美国的一项调查显示强迫症患病率大约为1%,也有文献报道终身患病率为0.8-3%;1982年我国曾经做过一次12个地区的调查,结果显示强迫症的患病率为千分之0.3,实际上,这个数字远远低于实际的患病率。从临床经验来看强迫症的病例数比抑郁症要少不少,我结合自己的临床实践,估计国内的强迫症患病率约为千分之5到10,大约有500-1000万。80%的强迫症在25岁以前发病,平均发病年龄19-29岁,男性比女性多。 强迫症在临床工作中是一个难点,也是一个重点,为什么呢?因为虽然从精神疾病的分类中看,强迫症是神经症的一种,属于轻的精神疾病,但实际上,强迫症的治疗可能比抑郁症、焦虑症都要困难一些,可以把强迫症分为轻度强迫症和重度强迫症,轻度强迫症治疗起来相对容易一些,疗效较好;但是重度强迫症的症状改善可能比较慢,服药剂量一般也偏大,如果得不到及时、正确的诊断和治疗,重度强迫症对患者正常的生活和工作影响较大,给患者及其家庭都带来较大的痛苦和负担。我曾经见过一位患者洗手要洗3-4小时,手都被洗破了;还有一位患者出门前要反复检查,3个小时都出不去门,为此就整日不出门。可以说强迫症患者非常痛苦,因患强迫症而造成无法工作的患者并不少见,因此我们要高度重视强迫症的治疗。 为什么会得强迫症呢?目前病因尚不明确,但有大量研究表明,焦虑症与遗传因素、个性特点、不良事件、应激因素等均有关系,尤其与患者的个性特点紧密相关,比如:过分追求完美、犹豫不决、谨小慎微、固执等,具备这些不良个性特征容易患强迫症。从临床经验来看,父母的家庭教育缺失:如过分溺爱或者过分严厉,造成患者过分依赖他人,独立性、自主意识、自信、大胆这些优秀品质的缺失可能是强迫症最重要的发病原因,也是影响治疗和预后的最关键因素。;研究表明强迫症患者的神经-内分泌系统功能紊乱,造成神经递质失衡,从而出现各种强迫症状。我们的大脑之所以能够实现各种生理功能,主要是通过各种不同神经递质的传递来实现,神经递质就好比是邮差,不同的邮差传递不同的信息,发挥着各种不同的生理功能。研究发现强迫症患者体内往往会有5-HT(5-羟色胺)、DA(多巴胺)、Sigma(西格玛)受体以及中枢谷氨酸能神经元功能障碍,而抗强迫药可使失衡的神经递质趋向正常,从而使强迫症状改善。二、强迫症的表现 强迫症状一般包括: ①强迫观念患者反复思考一些想法,比如怀疑、回忆、穷思竭虑等; ②强迫行为患者反复做一些没有必要的行为,如反复检查、反复洗手、反复计数以及仪式性动作等等。强迫和焦虑就像一对双胞胎一样,强迫症患者往往会有明显的焦虑症状。强迫症状一般具有以下特征: 1.患者明知强迫症状不对但无法控制,因为一旦控制不去做,就会出现紧张,心慌等严重的焦虑表现,为了避免焦虑的发生,患者只好去想、去做。这个特点称之为有意识的自我强迫和反强迫。 2.患者能够意识到这种强迫的意识和冲动来自于自我,而不是来自于外界,是自己的想法。 新得病的强迫症患者一般都会有明显的有意识的自我强迫和反强迫;如果患者患病时间较长,那么他可能已经适应了这种强迫症状,因此自我的强迫和反强迫变得不那么强烈。这是诊断强迫症的关健点。因为从临床上看的话,有一些不典型的强迫症患者,发病一段时间后出现了精神病性的症状,诊断可能会因此被误改为精神分裂症。因此,及时识别强迫症状的特点,并加以合理的药物治疗,对患者的预后有很大的帮助。 还有一种广义的强迫障碍介绍给大家了解一下,叫做强迫谱系障碍,这一类的疾病具有类似的特点:表现为反复出现的观念和/或行为,症状反复出现而且难以控制。包括:强迫型人格障碍,躯体变形障碍,疑病症,人格解体,进食障碍,冲动控制障碍,冲动控制障碍(拔毛癖),成瘾行为(病理性赌博、强迫性性行为强迫性购物、网络成瘾)三、强迫症的诊断 诊断典型强迫症并不是一件很困难的事情,精神科医生诊断强迫症的主要依据有:家属提供的患者病史(患病的时间、不好的表现等)、精神检查(通过和患者交谈得出检查结果)、体格检查、量表测查、实验室的辅助检查等。临床上常用的强迫量表是耶鲁布朗强迫量表,通过量表得分的多少来判断病情的严重和好转程度。(详见附表) 但是临床上经常会遇到不典型强迫症,通过多年的临床体会,不典型强迫症有可能是精神分裂症的早期表现,也可能是抑郁症等情感障碍的早期表现,也可能是强迫症的早期表现,需要家属密切观察病情变化,及时就诊,和医生保持密切联系,及时诊断,及时治疗。四、强迫症的药物治疗 一旦确诊强迫症,治疗上要考虑药物治疗和心理治疗,虽然强迫症的发病原因至今尚不明确,但是有研究表明患者脑内神经递质失衡是造成其发病的重要原因,包括:①5-HT功能障碍:可能是功能不足②DA功能障碍:可能是功能亢进;③Sigma-1受体不足;④谷氨酸功能障碍:可能是功能亢进等。抗强迫药物就是针对这几个环节发挥作用来治疗强迫症的。 目前的抗强迫药物都是抗抑郁药,而抗抑郁药物往往也可以治疗焦虑,有些抗精神病药也可以治疗抑郁、强迫,因为这些药物都可以作用于大脑的5-HT、DA等多种神经递质,而这些神经递质和强迫症、抑郁症、焦虑症的发生均有密切的关系。这样一说可能大家就好理解为什么抗抑郁药可以治疗强迫症,抗精神病药也可以用来治疗强迫症了吧,就目前的现状来看,抗强迫药物对治疗强迫症还是有着比较好的疗效。(一)抗强迫药物治疗的原则 1.长期原则 足量抗强迫药物治疗至少要3-6个月,有些病人则需要更长的时间才能视为一个疗程结束,才能进行疗效评估。不能服用1-2个月就评估疗效,决定换药。因为强迫症的治疗起效比较慢,和抑郁症不同,抑郁症服药2个月就可以评估疗效,调整治疗方案了,强迫症至少要3-6个月才行。 2.足量原则 抗强迫药物治疗的剂量一般都比较大,有时甚至是说明书上所说的最高剂量。这是因为低剂量治疗疗效往往很不好,因此要应用较大剂量。当然每一位患者情况不同,具体用药剂量要具体分析具体确定,但是一般来说,抗强迫治疗的药物剂量是偏大的。 3.维持时间要长 最大剂量的抗强迫药物取得较好疗效时,一般建议维持这个剂量6-12个月左右,再考虑减量维持2-3年。(二)强迫症的一线药物治疗 首选的药物有:SSRI类的药物(5-HT再摄取抑制剂):①兰释(氟伏沙明);②赛乐特(帕罗西汀);③百忧解(氟西汀);④左洛复(舍曲林)这4种药物是一线药物,临床实践证明这4种药物疗效比较好。 这类药物的药理特点是增加脑内中枢神经系统的5-HT的浓度,从而起到抗强迫、抗抑郁和抗焦虑作用。 分别说一下这几个药物: 1.兰释(氟伏沙明):治疗强迫症的常用药量是150-300mg/天,可以晚上一次服用,也可以分午晚两次服用,这个药有一定的镇静安眠作用,是唯一推荐晚上服用的SSRI类药物。虽然SSRI类药物有5种,但是这几种药物在疗效上是各不相同的,兰释我在强迫症的治疗中应用的比较多,个人体会抗强迫效果还是不错的,对难治性强迫症也有比较好的效果,跟这个药对Sigma(西格玛)受体作用较强有关系。另外,兰释也是儿童强迫症的首选药。 2.赛乐特(帕罗西汀):这个药也是我比较喜欢用的药物,效果也是不错的,国产的叫乐友。这个药物用于抗强迫的话,常用剂量是30-60mg/天,可以一次口服。这个药物抗焦虑的效果也很好。赛乐特是阻断5-HT再摄取作用最强的药物,升高5-HT的作用最强,抗强迫、焦虑效果好与此有关系。由于帕罗西汀药效较强,不良反应相对较重,为了缓解不良反应,我的应用体会是:开始服用赛乐特时,先吃0.25-0.5片,吃几天后再加到0.5-1片。如果停药的话,慢慢减量,不可一下停用。个别患者服药后有一定的镇静作用,可以放到晚上服药。个别患者用后会出现一过性的高血压,因此高血压患者服用的话需要定期监测血压,。 3.百忧解(氟西汀):用于抗强迫的话,常用剂量是40-60mg/天,可以一次口服,该药半衰期较长,停药反应不明显。该药是治疗贪食症、厌食症的首选药,用于抗强迫效果也是不错的。这个药的副作用常表现为消化系统的症状,如腹泻等,大多1-2周后消失。 4.左洛复(舍曲林):该药的副作用相对较小,常用的剂量是150-300mg/天,可以一次口服,它提高5-HT功能的效果是比较强的。(三)强迫症的二线药物治疗 1.氯丙咪嗪:又叫氯米帕明,是三环类抗抑郁药,是个老药,老药不代表疗效不好,相反,该药抗强迫效果是很好的,常用剂量是150-300mg。该药的主要问题是副作用较大,尤其对心脏的副作用较大,尤其是在大剂量下,副作用就更明显了。在目前重视药物安全性的前提下,该药的使用就越来越少了。 2.文拉法新、米氮平、西酞普兰等药物。 3.利培酮:文献报道加用利培酮可能是治疗强迫症最有效的联合方案,常用剂量1-2mg,由于利培酮升高催乳素的作用较明显,我用这个方案的临床经验不多。(四)强迫症的三线药物治疗 三线药物可以理解为增效剂,对于难治性的强迫症,合用增效剂有时会有一些较好的效果,一般都是抗精神病药物,注意:加用增效剂要在大夫的指导、同意下进行,毕竟这一类的药物副作用相对较大。 1)阿立哌唑:常用剂量5-15mg/天,分1次或者2次口服。从临床上看有些患者加用阿立哌唑后效果很好,当然不是适合所有的强迫症患者,作为一种方法可以试一试,我常联合阿立哌唑治疗难治性强迫症。 2)奥氮平:常用剂量5-10mg/天,1次口服,从文献和临床实践上看,加用奥氮平,对部分强迫患者还是有效果的,我用的相对少一些。 3)喹硫平:常用剂量200-400mg/天,1次口服,对部分患者有效果,我用的不多这个方案。(五)难治性强迫症的治疗 难治性强迫症是指经过氯丙咪嗪和至少一种SSRI类药物的独立足量、足疗程治疗并未获得满意疗效的强迫症,一般来说多采取加量、换药和联合用药的方法进行治疗。具体的调整方法,要结合每一位患者的具体临床表现确定。联合用药的话,大多采取抗强迫药物和增效剂联合,一线药物和二线药物联合,不同的抗强迫药物联合。(六)强迫症的药物治疗的几种方案 选择一线的SSRI类药物系统治疗、加用非典型抗精神病药物强化治疗、换另外一种一线SSRI类药物治疗、加用或者换用氯米帕明、换成艾司西酞普兰或者西酞普兰治疗、其他治疗:例如电休克治疗。(七)不鼓励进行脑神经外科治疗,因为脑神经外科治疗,可能造成不可逆的损伤。 至于每一位患者服用哪种药物合适,则要考虑到患者的病情、既往用药经历及服药后的效果、患者对药物的耐受情况、副作用情况,还要考虑到患者的经济情况,综合考虑后做出决定,然后通过随访患者,随时调整治疗方案,使患者逐步走向康复五、强迫症的心理治疗 心理治疗是指临床医师通过言语或非言语交谈建立起与患者的良好医患关系,应用有关心理学和医学的知识指导和帮助患者克服和纠正不良的生活方式、行为习惯、情绪障碍、认知偏见以及适应问题。我个人认为,药物治疗和心理治疗是帮助强迫症患者康复的左膀右臂,缺一不可,心理治疗非常重要。 适合强迫症的心理治疗有:行为疗法、认知疗法、森田疗法等等。 首先解除对自己强迫症状的紧张和害怕,对自己的症状要采取不理、不怕、不对抗的态度,要顺其自然,这是打破恶性循环的关键。因为强迫症状之所以出现,正是由于患者不允许这种症状出现,非要和它对抗,这反而是在提醒、强化自己产生强迫症状。此时你越是强烈地强迫自己“不强迫”,实际上就越是强迫自己去“强迫”。 其次是个性的重新塑造,改变自己的不良人格结构,树立起自信,培养良好的心理素质,形成积极、乐观、无畏、果敢的思维方式,而绝不是一心一意地企图立刻消除症状。“带着症状,顺其自然”,这是森田治疗的核心。强迫症状要完全消失比较困难,患者和家属要接受强迫症状,带着症状去生活学习,顺其自然,为所当为,接纳强迫症状。焦虑严重时不要对抗强迫症状,可以去反复重复想或者做,一旦焦虑缓解,建议及时转移注意力,强迫症状会慢慢好转。“顺其自然”不光是在症状到来时要“为所当为”,在平时更要去做有价值、有意义、富于建设性的活动。这包括树立目标,有所追求,增长学识,提高才干,建立起真的自信。积极地生活,培养广泛的兴趣,观察、发掘、体验生活中美好的事物,不逃避困难,正确对待挫折,培养自己解决问题的能力。 中医心理治疗: 我的老师汪卫东教授采用中医心理疗法(TIP疗法),又称低阻抗意念导入疗法,治疗强迫症取得了较好疗效,TIP疗法是本土化的心理疗法,它是把中医传统气功疗法与西方的催眠疗法、认知疗法进行结合,通过言语的和行为的诱导,使被治疗者进入从清醒到睡眠这个过程的中间状态(催眠状态),将治疗者根据某种治疗需要构成的由言语的和行为信息组成的某种“理念、观念”(包括古今中外各种心理治疗方法和技术)导入给被治疗者,影响到被治疗者的记忆和内隐认知,使患者得到心理治疗和心理康复作用的治疗方法。TIP的创立经由20余年的临床实践而来,目前,已经发展成为比较完整的技术体系,属于创新中医心理疗法。TIP疗法结合汪卫东教授研发的本土化人格测评问卷:忆溯性人格问卷(GMPI),独特的优势是可以发现患者成长过程中的人格问题,在治疗中让强迫症患者的缺陷人格进行再成长,从而重塑人格,改善强迫症患者的人格易感性,提高强迫症患者的治疗依从性,降低复发率,有可能从根本上改善强迫症患者的预后,这一疗法也符合中医治病必求于本的特点。 六、强迫症的预后 强迫症的预后因人而异,有的患者恢复得很好,有的差一些,还有的属于难治性的。不管你属于哪一种,相信经过治疗都会有好的改善。需要特别注意的是:症状缓解后,建议服药1~2年左右。各种类型的强迫症,都需要坚持服用一段时间的抗强迫药。停药以及加减药量请咨询医生,千万不要自行调整药物治疗方案,以免加重病情。 总结一下:1、强迫症是最常见的神经症之一,它可治疗、可好转、可恢复。2、强迫症需要在精神科医生的指导下服药治疗,症状缓解后还需要坚持服用一段时间的药物,不可自行停药。药物配合心理治疗,对于强迫症的康复,事半功倍。3、兰释、赛乐特、百忧解、左洛复是治疗强迫症的一线药物,疗效卓越;氯丙咪嗪、文拉法新、米氮平、西酞普兰、利培酮等药物是二线用药;非典型抗精神病药是三线用药,包括喹硫平、阿立哌唑片、奥氮平等。4、早发现、早诊断、早治疗,对于减少病痛,意义重大。 如果读了我的文章能使你对焦强迫症有所了解,能够做到早发现、早治疗,尽快康复,那么作为一名精神科医生,我的心中会充满无限的自豪和幸福。 附表:国际通用的耶鲁布朗强迫症严重程度标准量表:指导语:1-5题是强迫思维,6-10题是强迫行为,请依照你主要的强迫症状作答,并在题目上圈选适当的数目。姓名:日期:主诉的强迫思维:1、您每天花多少时间在强迫思维上?每天强迫思维出现的频率有多高?0=完全无强迫思维(回答此项,则第2、3、4、5、题也会选0;所以请直接作答第六题)1=轻微(少于一小时),或偶尔有(一天不超过8次)2=中度(一至三小时),或常常有(一天超过8次,但一天大部分时间没有强迫思维)3=重度(多于三小时但不超过八小时),或频率非常高(一天超过8次,且一天大部分时间有强迫思维)4=极重(多于八小时),或几乎无时无刻都有(次数多到无法计算,且一小时内很少没有多种强迫思维)2、您的强迫思维对社交、学业成就或工作能力有多大妨碍?(假如目前没有工作,则强迫思维对每天日常活动的妨碍有多大?回答此题时,请想是否有任何事情因为强迫思维而不去做或较少做)0=不受妨碍1=轻微。稍微妨碍社交或工作活动,但整体表现并无大碍。2=中度。确实妨碍社交或工作活动,但仍可应付。3=重度。导致社交或工作表现的障碍。4=极度。无能力应付社交或工作3、您的强迫思维给您带来多大的苦恼或困扰?0=没有1=轻微。不会太烦人。2=中度。觉得很烦,但尚可应付。3=重度。非常烦人。4=极重。几乎一直持续且令人丧志地苦恼。4、您有多少努力对抗强迫思维?你是否尝试转移注意力或不去想它呢?(重点不在于是否成功转移,而在于你有多努力对抗或尝试频率有多高)0=一直不断地努力与之对抗(或症状很轻微,不需要积极地对抗)1=大部分时间都试图与之对抗(超过一半的时间我都试图与之对抗)2=用些许努力去对抗。3=屈服于所有的强迫思维,未试图控制,但仍有些不甘心。4=完全愿意屈服于强迫思维。5、您控制强迫思维的能力有多少?您停止或转移强迫思维的效果如何?(不包括通过强迫行为来停止强迫思维)0=完全控制。我可以完全控制。1=大多能控制。只要花些力气与注意力,即能停止或转移强迫思维。2=中等程度控制。“有时”能停止或转移强迫思维。3=控制力弱。很少能成功地停止或消除强迫思维,只能转移。4=无法控制。完全不能自主,连转移一下强迫思维的能力都没有。主诉的强迫行为:6、您每天花多少时间在强迫行为上?每天做出强迫行为的频率有多高?0=完全无强迫行为(回答此项,则第7、8、9、10题也会选0)1=轻微(少于一小时),或偶尔有(一天不超过8次)2=中度(一至三小时),或常常有(一天超过8次,但一天大部分时间没有强迫行为)3=重度(多于三小时但不超过八小时),或频率非常高(一天超过8次,且一天大部分时间有强迫行为)4=极重(多于八小时),或几乎无时无刻都有(次数多到无法计算,且一小时内很少没有多种强迫思维)7、您的强迫行为对社交、学业成就或工作能力有多大妨碍?(假如目前没有工作,则强迫行为对每天日常活动的妨碍有多大?)0=不受妨碍1=轻微。稍微妨碍社交或工作活动,但整体表现并无大碍。2=中度。确实妨碍社交或工作活动,但仍可应付。3=重度。导致社交或工作表现的障碍。4=极度。无能力应付社交或工作8、假如被制止从事强迫行为时,您有什么感觉?您会多焦虑?0=没有焦虑1=轻微。假如强迫行为被阻止,只是稍微焦虑。2=中度。假如强迫行为被阻止,会有中等程度的焦虑,但是仍可以应付。3=严重。假如强迫行为被阻止,会明显且困扰地增加焦虑。4=极度。假如有任何需要改变强迫行为的处置时,会导致极度地焦虑。9、您有多努力去对抗强迫行为?或尝试停止强迫行为的频率?(仅评估你有多努力对抗强迫行为或尝试频率有多高,而不在于评估您停止强迫行为的效果有多好)0=一直不断地努力与之对抗(或症状很轻微,不需要积极地对抗)1=大部分时间都试图与之对抗(超过一半的时间我都试图与之对抗)2=用些许努力去对抗。3=屈服于所有的强迫行为,未试图控制,但仍有些不甘心。4=完全愿意屈服于强迫行为。10、您控制强迫行为的能力如何?您停止强迫(仪式)行为的效果如何?(假如你很少去对抗,那就回想那些少数对抗的情境,以便回答此题。)0=完全控制。我可以完全控制。1=大多能控制。只要花些力气与注意力,即能停止强迫行为。2=中等程度控制。“有时”控制强迫行为,有些困难。3=控制力弱。只能忍耐耽搁一下时间,但最终还是必须完成强迫行为。4=完全无法控制。连耽搁一下的能力都没有。选择完毕请将回答的每道题目前边的数字相加得出分数,说明如下:轻度严重6-15分(单纯的强迫思维或强迫行为,仅需要6-9分)处于轻度严重的强迫症患者,其症状已经对患者的生活、学习或职业开始造成一定的影响,患者的症状会随着环境和情绪的变化不断的波动,如果不能尽早的解决,很容易会朝着严重的程度发展、泛化,此时是治疗效果最理想的时期,建议尽早治疗。中度严重16-25分(单纯的强迫思维或强迫行为,仅需要10-14分)这属于中等的强迫症状,表示症状的频率或严重程度已经对生活、学习或职业造成明显的障碍,导致患者可能无法有效执行其原有的角色功能,甚至在没有出现有效的改善前,可能导致抑郁症状,甚至出现自杀念头,必须接受心理治疗或者药物治疗。重度严重25分以上(单纯的强迫思维或强迫行为,仅需要15分以上)此时,患者的强迫症状已经非常严重,完全无法执行原有的角色功能,甚至连衣食住行等生活功能都无法进行。通常患者已经无法出门,将自己禁锢家中,无时无刻都有强迫思考,无时无刻都在执行强迫行为。重度严重的患者极易出现抑郁症状,通常需要强制治疗。扫描网站二维码或者登陆网站点击右侧:老患者报道,抽空把我写的病历拍成数码照片,上传上来吧,建立电子病历,随时咨询我关注我的微信公众号:情感卫士,随时接受心理健康知识。